恶性高热新进展课件.pptx

恶性高热研究进展郴州市第一人民医院麻醉科 陆文龙 恶性高热（ＭＨ）是一种罕见的、常染色体连锁的遗传性肌肉系统疾病，由临床常用的卤素类吸入麻醉剂和去极化肌松剂（琥珀酰胆碱）所诱发，接受全身麻醉的患者中发病率为１／５０００～１／１０００００。男女发病率比值为２.５～４.５。本文就ＭＨ 的发病机制、诊断和治疗新进展进行综述。利尿、碱化尿液血透１　发病机制１．１　病理、生理机制　目前公认，ＭＨ属于肌肉系统的代谢性疾病，主要机制为在特异性药物触发下，骨骼肌细胞质中Ｃａ２＋浓度失控性升高，触发肌纤维持续强直性收缩，并随之出现产热量大量增加、组织缺氧、酸中毒及肌肉细胞坏死、弥漫性血管内凝血、心血管功能崩溃等表现。细胞质中Ｃａ２＋ 主要来源于肌浆网，系由于离子通道缺陷导致大量Ｃａ２＋ 从肌浆网释放所致。此外，钙池操纵的细胞外Ｃａ２＋ 内流也可能参与了ＭＨ 的发作。有研究证实，ＭＨ患者在疾病非发作期，其骨骼肌细胞质中Ｃａ２＋ 水平也高于正常人，这可能暗示ＭＨ患者在正常情况下也可能存在较高的Ｃａ２＋ 跨膜背景流动。１　发病机制１．２　分子机制　（１）以兰尼定受体１（ＲＹＲ１））最为重要。ＲＹＲ受体为Ｃａ２＋ 释放通道，大体上分为１、２、３型，分别位于骨骼肌、心肌和脑组织中。ＭＨ患者由于ＲＹＲ１受体功能缺陷，在敏感药物触发下通道持续开放，大量Ｃａ２＋ 从肌浆网中流出，远远超过肌浆网上Ｃａ２＋ 泵的回收能力，导致肌纤维持续强烈收缩（２）与ＭＨ发作有关的大分子物质是二氢吡啶类Ｃａ２＋ 通道（ＤＨＰＲ）。ＤＨＰＲ位于肌肉细胞横管膜上，是一种电压门控型通道，与ＲＹＲ１在空间和功能上存在紧密联系。在肌膜发生去极化时，跨膜电位迅速传导至横管膜，兴奋ＤＨＰＲ并最终引起ＲＹＲ１受体开放，Ｃａ２＋从肌浆网流出。目前认为，５０％～７０％的ＭＨ 是由ＲＹＲ１和ＤＨＰＲ受体所介导的。（３）肌肉型烟碱乙酰胆碱受体（ｎＡＣｈＲ）被认为可能与琥珀胆碱触发的ＭＨ发作有关。ｎＡＣｈＲ为由５个亚基组成的多聚体配体门控型阳离子通道蛋白，允许Ｋ＋、Ｎａ＋、Ｃａ２＋ 等多种阳离子通过。在已有的文献报告中，单独由琥珀胆碱诱发的ＭＨ 病例非常罕见，更多情况下，其可能通过兴奋ｎＡＣｈＲ，降低ＭＨ 发作阈值而起作用。１　发病机制１．３　基因机制　受体或离子通道功能异常主要受基因突变所控制。目前比较肯定的与ＭＨ 发作有关的基因主要包括ＲＹＲ１和ＣＡＣＮＡ１Ｓ基因。（１）ＲＹＲ１基因：ＲＹＲ１基因位于１９ｑ１３．１－１３．２，由１６００００个碱基对编码１６０个外显子。ＲＹＲ１基因变异非常普遍，自１９９２年首次发现ＲＹＲ１基因突变与ＭＨ发作之间的关系以来，目前已有超过３００个突变位点获得证实，其中约５０个与ＭＨ 发作有关。多数突变位点位于ＭＨ／ＣＣＤ　１、２、３区（即所谓恶性高热／中央轴空病热点区域）。一项包含２００个病例的多中心研究表明，半数以上的ＭＨ 病例中检测到了ＲＹＲ１基因突变，其中以１８４０Ｃ＞Ｔ、６６１７Ｃ＞Ｔ和６５２０Ｇ＞Ａ出现频率相对较高。（２）ＣＡＣＮＡ１Ｓ基因：ＣＡＣＮＡ１Ｓ基因位于１ｑ３２，由９３　５００个碱基对编码４４个外显子，决定ＤＨＰＲ的α１亚单位氨基酸序列。与ＭＨ发作有关的基因突变位点为３３３３Ａ＞Ｇ，导致α１亚单位上第１　０８６位氨基酸残基由精氨酸改变为组氨酸。（３）有研究发现敲除编码小鼠内质网集钙蛋白（隐钙素）的ＣＡＳＱ１基因，可以诱导出类似ＭＨ的症状。但是，目前尚无证据表明ＣＡＳＱ１基因与人类ＭＨ发作有关。２ 临床表现ＭＨ典型的临床表现为“一紧两高”，即肌肉强直、体温升高和呼吸末二氧化碳升高。肌肉紧张可表现为咬肌或全身肌肉紧张，可呈现典型的“铁板样”骨骼肌痉挛。体温可在短时间内快速上升至４２℃以上，ＰｅｔＣＯ２可达１００ｍｍHｇ以上。循环系统早期可表现为心率增快、心律失常、血压升高、发绀等，晚期可表现为循环崩溃和心搏骤停。辅助检查可发现高血Ｋ＋、酸中毒、肌红蛋白、肌酸激酶、心肌酶谱等明显改变，早期即可出现ＤＩＣ倾向。但是，ＭＨ患者在临床表现上并无统一规律可循，在药物诱发因素、典型症状和实验室结果等方面均存在相当大的变异。近期，美国ＭＨ协会和欧洲ＭＨ 协作组对登记在案的共计６７７例ＭＨ病例的总结表明，超过半数的ＭＨ 病例由吸入麻醉药和琥珀酰胆碱共同触发。单纯由吸入麻醉药所诱发者占２０％～４０％。而单纯由琥珀酰胆碱诱发者仅有１０余例。在吸入麻醉药中，接触氟烷后发作最快，其后依次是七氟烷、异氟烷和地氟烷，复合使用琥珀酰胆碱可进一步缩短ＭＨ 发作时间。此外，仅有大约１／３的患者出现了咬肌痉挛症状，而且这部分患者多数使用了琥珀酰胆碱。此外，ＭＨ虽然是一种常染色体连锁的显性遗传病，但其发作情况似乎还受到其他多种条件影响。研究表明，大约有半数的ＭＨ 患者可以检测到明确的基因突变，同