结核性脑膜炎临床和实验室诊断现状和进展经典.pptVIP

仁爱 敬业 创新 奉献 全球每年结核病新增900万例，每年有170万例结核病患者死亡 中国有超过450万例结核病患者，居世界第二 截止2011年，耐多药结核病已有31万例，全世界约有200万人潜伏感染并可能复发 诊断由是否为结核分枝杆菌上升到鉴别是否为耐药或潜伏感染的问题 结核性脑膜炎（TBM）是由结核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎 在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高 同龄阶段结核病患者中儿童TBM占20-45%，成人只占2.9-5.9% TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学均不典型，脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，故很多检测TBM的方法敏感度低、特异度不高、易误诊、漏诊。 目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题 1 临床表现 头痛、易激惹、呕吐、发热、颈项强直、癫痫、局部神经损害表现、意识改变、昏睡 2 脑脊液 约1/3不典型 多数压力高，达200-400mmH2O 无色透明，浑浊或出现薄膜已不常见；细胞数多在50-500×10-6/L,也可显著增高（＞1000×10-6/L）的患者脑脊液中可检测到抗酸杆菌 分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主 蛋白含量多在1-3g/L 60%以上葡萄糖低于正常 3 影像学检查 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式 头CT早期主要为渗出性，可见脑膜强化。后期主要为阻塞性脑积水 头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时 分为直接病原学检查和间接病原学检查 最新国际TBM诊断标准：脑脊液中镜检到抗酸杆菌、分离培养到Mtb或PCR法检测到Mtb，可确诊 TBM患者脑脊液Mtb载量较低、敏感度明显低于颅外结核，尤其是肺结核 直接涂片法 离心浓缩法 漂浮集菌涂片法 萋尼染色法（Ziehl-Neelsen stain) 传统方法、应用最普遍、敏感度低 只有脑脊液Mtb数量超过1000×10-6/L时才能检测到 改良抗酸染色法：通过玻片离心法保留细胞的完整性，在萋尼染色同时使用去垢剂Triton，提高细胞通透性，从而显著提高细胞内外Mtb检出率，敏感度更高 仅需0.5ml脑脊液，操作简便易行， 对形态多变、细胞壁部分或完全缺失的L型Mtb无法着色 不能区分Mtb和非Mtb 发光二极管荧光显微镜（LED-FM）观察“0”-罗丹明染色 较普通显微镜放大2-4倍 不需油镜 可显著提高检测涂片时间，敏感度更高 WHO建议取代传统的萋尼染色法，是抗酸杆菌研究的发展方向 费用昂贵，目前只在发达国家普遍使用 诊断结核病的金标准 可鉴别Mtb和非Mtb、Mtb分型、药敏试验、药物研究 1 罗氏（Lownstein-Jenson)培养法 应用最普遍，敏感度约20%，需时4-8周 2 MGIT（mycobateria growth indicator tube)液体960培养法 近年研究新方法，敏感度约50%，平均14.4天，最快10天。操作简单、灵敏，全封闭非侵袭性检测系统防止交叉污染，是目前结核培养的主要发展方向 通过连续检测接种标本培养基所显示的荧光强度变化来判断是否有分枝杆菌生长 检测Mtb特异核酸片段或抗原成分 有助于结核病诊断和对Mtb分型 快速、高效，可发展成为全自动化检测手段 目前诊断TBM领域发展最快的方向。 1聚合酶链反应（ PCR） 多用于实验研究，非临床诊断 最新制定的TBM临床诊断标准将商业化的PCR检测试剂盒作为TBM诊断的金标准 成本高，敏感度低，尚未作为TBM的常规检查 （1）经典PCR检测 选择性的扩增脑脊液中Mtb的DNA片段 常用的靶基因有IS6100保守片段、MPB64抗原、相对分子质量65000蛋白等 所需脑脊液量少，敏感度48-100%，特异度84-98% 各实验室所用的靶基因、引物、反应条件、报道的敏感度和特异度差异较大，因此，难以对TBM的诊断效率进行整体评估 （2）GeneXpert: 通过对Mtb特有序列的rpob基因和利福平耐药相关81bp的核心区域进行检查，采用独特的定量PCR反应设计和全自动样品处理纯化核酸 敏感度92%，特异度99.6%，2小时可检测8个样本 操作安全，方法简便，样品使用量小 可用于脑脊液、胸腔积液、腹水、脓、粪便标本中的MTB检测 欧美国家已普遍受到认可 （3）环介导等温扩增法 对靶基因的6个特异部位设定4种引物，利用一种链置换DNA聚合酶在恒温条件下催化新链合成，使靶基因高效扩增，应用专门的浊度仪进行定时定量检测。 准确、简便、需时短、耗材少 敏感度88.23%，特异度80% 由于敏感度高，极易污染，会产生假阳性 （4）线性探