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非静脉曲张上消化道出血诊疗进展 南通市妇幼保健院消化内科 许 鹏 上消化道出血( upper gastrointestinal bleeding,UGIB)是消化科、急诊科医师处理的最常见的急症。 按其病因可分为： 静脉曲张性上消化道出血（VGB） 非静脉曲张性上消化道出血（UGB） 流行病学 发病率：50～150／10万人群（英国） 　　　　　100人／10万人群（美国） 36～132 ／10万人群（中国） 发病年龄高峰：30～90岁 男性∶女性＝2∶1 死亡率在过去10年内无明显下降 发达国家美国2008年流行病学资料 美国患者总数约40万 80-90％为ANVUGIB 其中主要为消化性溃疡出血，年患病率60/10万 发病年龄60岁占68％，80岁占27％ 消化性溃疡出血相关病死率约5－10％ 老年患者溃疡出血病死率增加 老年患者特点 10－20％的患者正在使用NSAID 40％每年至少服用一种NSAID 6％患者每年服用NSAID的天数75% 病因 消化性溃疡(DU,GU) 食道静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 胃恶性肿瘤（胃癌） 其他 贲门粘膜撕裂伤（Mallory-Weiss） 胃食管反流病 食道癌 血管畸形 （血管瘤、Dieulafoy病） 胆道出血 其他肿瘤 全身性疾病所致 胃血管增生不良 临床表现 黒便，呕血 失血的表现 原发疾病的表现 患者的风险评估 Blatchford评分 临床Rockall评分 完全Rockall评分 诊治方案 紧急处理 内镜检查治疗 内镜治疗后巩固治疗 紧急处理 评价血液动力学 血常规、血型交叉、备血、生化检查 吸氧、液体复苏 内镜检查前大剂量PPI（洛赛克80mgiV，8mg/h iv gtt），H2受体拮抗剂无效。有循证医学证据表明能够明显减少溃疡的再出血、减少急诊介入内镜下治疗及手术等。 24h内急诊内镜 内镜检查前风险评估（临床） 内镜检查后风险评估（完全） 内镜检查 时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查 　　　　大出血者：紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 　　　　有条件可气管插管，以防误吸 目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 　　　　判断预后：评估出血、死亡的危险性， 　　　　　　　　　识别出血部位 　　　　施行内镜下止血治疗 内镜检查 如心率120次/min，收缩压90mmHg或较基础收缩压降低30mmHg、血红蛋白50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护，并备好止血药物和器械。 内镜评判消化性溃疡再出血的风险 Forrest分级 再出血率 喷射性出血（Ia） 55％ 活动性出血（Ib） 55％ 血管显露（IIa） 43％ 附着血凝块（IIb） 22％ 黑色基底（IIc） 10% 洁净基底（III） 5% 巩固治疗 高风险患者（Ia、Ib、IIa）住院监护，ICU。观察BP、P、尿量，有无再出血或继续出血。 内镜检查治疗后静脉使用大剂量PPI共72h。72h后改口服。 H2受体拮抗剂无效。不考虑使用生长抑素或奥曲肽。 血液动力学稳定者内镜治疗后6h可进清流质。 检测HP，阳性者进行根治治疗。 巩固治疗 高风险患者（IIb）内镜下去除血凝块，有活动性出血、血管显露内镜下治疗。住院监护，ICU。 内镜检查治疗后静脉使用大剂量PPI共72h。72h后改口服。 H2受体拮抗剂无效。不考虑使用生长抑素或奥曲肽。 血液动力学稳定者内镜治疗后6h可进清流质。 检测HP，阳性者进行根治治疗。 巩固治疗 低风险患者（IIc、III）无需内镜下止血治疗。 内镜检查后患者即可出院。 血液动力学稳定者内镜治疗后6h可进普食。 口服PPI治疗 检测HP，阳性者进行根治治疗。 止血的方法 口服药物 去甲肾上腺素 8mg+NS100ml分次口服，每次20-30 ml，隔1-2h一次，甚至可15-30min一次。对消化性溃疡出血也可以选用。 凝血酶 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程。 静脉用药物 止血敏 降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；