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附件一：患者一般情况调查表
编号 日期
请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾，或在横线上填写相应内容。您提供的信息，我们将绝对保密。③ 离异 ④ 丧偶
最高教育程度：
①未上过学 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中或中专 ⑤ 大学或以上
联系电话：
QQ号或微信号：
习惯睡觉时间： ① 19:00以后 ② 20:00以后 ③ 21:00以后
④ 22:00以后 ⑤ 23:00以后
10、家庭住址：
以下条目由责任护士填写
11、疾病诊断：
12、手术方式：
13、临床分期：
14、病理结果：
15、是否做基因检测：① 是 结果
② 否
16、刀口愈合情况: ①一期愈合二期愈合 ③三期愈合
17、营养状况： ① 良好 ② 一般 ③ 差
18、自理能力： ① 不能自理 ② 部分自理 ③ 完全自理
19、心理状态： ① 良好 ② 焦虑 ③ 抑郁 ④ 恐惧
20、家庭经济状况： ① 好 ② 一般 ③ 差
21、家庭支持： ① 好 ② 一般 ③ 差
22、疼痛分级： ① 0级 ② I 级 ③ II级 ④ III级
23、出院时间：
24、疾病转归： ① 治愈 ② 好转 ③ 自动出院
25、出院后照顾者： ① 独居 ② 与家人居住
26、门诊复诊时间：
附件二：住院病人营养风险筛查表
病区： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄：
(一)营养受损评分 小结： 分
项目 是 否 评分 评分标准 BMI 18.5 (3分)若严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（按ESPEN 2006）,即30g/L (3分)在最近3个月内是否有体重减轻？体重下降5%是在：3个月内 （1分）；2个月内 （2分）；1个月内 （分）在最近1周内有膳食摄入减少？较从前减少：25%--50% （1分）50%--75% （2分）75%--100% （3分）注：小结得分取表中1个最高平均值；或以上项目均不符合评分标准者，小结得分为0分。（二）疾病严重程度评分 小结 分NRS 2002列出了有文献支持的疾病诊断营养需要量轻度增加髋骨骨折，慢性疾病有急性并发症，肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病营养需要量中度增加腹部大手术，脑卒中，严重肺炎，血液恶性疾病营养需要量重度增加颅脑损伤，骨髓移植，ICU住院患者（APACHE10分）注：（1）对于符合上述列出的明确诊断者，则无需评价下表。 （2）对于不符合上述列出的明确诊断者，请参考下表标准，依照调查者的理解进行分析。疾病程度严重轻度 慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。中度 患者需要卧床，如大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。重度 患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。注：小结得分取表中相应的评分值；若以上项目均不符合疾病营养需要量程度者，小结得分为0分。三）年龄评分 评分标准：年龄70岁（0分）；年龄≥70岁（1分）（四）营养风险总评分： 分（营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分）结果判断：（1）??营养风险总评分≥3分：患者处于营风险，制定一般性营养支持计划；（2）??营养风险总评分＜3分：每2周复查营养风险筛查。调查者
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