XX市医疗保险待遇算法参考手册.doc

密级： 文档编号： SYSI003 第 3.5 版 分册名称： 第 1 册/共 1 册 丹东市医疗保险 医疗保险待遇算法 参考手册 沈阳东软软件股份有限公司 社会保险事业部 2005年12月 目录 1. 目的 3 2. 方案的介绍 3 2.1. 方案图解 3 2.2. 医院系统需要做的改造工作 3 2.3. 医院开发商还需要提供的小应用 4 3. 医院管理信息系统改造实施详细说明 4 3.1. 门诊部分 4 3.2. 住院部分 5 4. 医疗待遇接口函数说明 6 4.1. 公有函数说明 6 4.1.1. 动态链接库出世化函数 7 4.1.2. 事务提交函数 7 4.1.3. 事务回滚函数 7 4.1.4. 待遇享受资格审核（检索人员的存在、单位封锁、人员封锁信息） 8 4.1.5. 读卡函数(输入不同的ReadType分别输出不同的DataBuffer) 9 4.1.6. 门诊挂号与修改 10 4.1.7. 入院登记及修改 11 4.1.8. 费用明细录入及其修改 12 4.1.9. 医保病人结算 13 4.1.10. 医保病人预结算 15 4.1.11. 单据号修改(主要用于发票重打) 16 4.1.12. 字符串分解函数 16 附录： 17 目的 为了更好的加快丹东市医疗保险建设，出于到待遇算法的准确性、可控性、可维护性和安全性等多方面的考虑，在对医院原有系统的改造的过程中，我们准备采用开发待遇算法的动态链接库的办法来解决。 方案的介绍 方案图解 医院系统需要做的改造工作 首先医院需要根据医疗保险政策的需要，按照我们所提供的医疗保险的接口改造医院的HIS系统，使其HIS系统能够适应医保的需要。 医院需要根据医保中心提供的四个基本目录，包括病种信息、药品信息、诊疗项目信息、服务设施信息建立与医院内码对应的对照信息。 对于那些无法找到对应关系的收费项目信息，医院按照医保中心费用分类编码，维护收费项目信息。 动态链接库的方式只适合于Windows98以上平台的HIS系统。 医院开发商还需要提供的小应用 维护四个对照表，每个都是一对多的关系.也就是在原表基础上加医保对应编码。 病种信息对照表 药品信息对照表 诊疗项目对照表 服务设施对照表 没有对应关系的收费项目信息，按照医保中心的费用分类办法修改收费项目信息 医院管理信息系统改造实施详细说明 门诊部分 1、挂号 挂号系统中加入“读卡”按钮，实现从CPU卡中读取参保就诊职工的基本信息。 在挂号完成按“确定”或“存盘”时，如果是参保职工调用“门诊挂号与修改”函数，把职工挂号信息写入医保前置机。门诊挂号时由于医院无法确定医疗类别，所以按普通门诊挂号。进行医保待遇享受资格审核调用“待遇享受资格审查”，按医疗类别为普通门诊进行待遇审核。查看黑名单，判断是否可以享用，不能享受，提示相关信息。在门诊结算时，要求根据病人的实际情况重新选择医疗类别，如果此时选择的医疗类别为特殊门诊，则按特殊门诊病人的身份进行待遇资格的审核 当退号时，调用“门诊挂号与修改”的反交易方式（交易类型为-1），实现医保退号。 2、门诊划价 如划价与收费不同时操作，则此时的划价因不发生实际费用可不调用医保接口。也可调用接口函数“费用明细录入及其修改”把划价信息写入医保前置机中。 3、门诊收费 如医保病人结算则要先进行“读卡”，根据先前挂号时产生的挂号信息中的“职工编号”、“挂号单号”查出职工的划件信息。 在原系统“确定”或“存盘”按钮中，如门诊划价时没有调用“费用明细录入及其修改”，则此时要求循环调用“费用明细录入及其修改”把些职工当前没有结算的全部的处方信息写入医保前置机中。写入处方结束后调用“医保病人结算”，生成医保结算信息。如果医保交易成功，完成HIS收费结算的其他操作；如果医保交易失败，则此次HIS系统收费结算失败，需要将刚才已提交的数据人工的回退到结算前的状态。 4、门诊退费 发生门诊结算单作费时，调用“医保病人结算”利用反交易类型，对前面的结算进行返冲。 5、发票重打 当出现发票打坏或重新打印发票时，调用“单据号修改”，修改已写入医保关置机中的医保结算数据中的单据号。 住院部分 1、入院登记 当参保患者住院时，先调用“读卡”，查出职工基本信息后，调用“待遇享受资格审核”，检查职工待遇享受资格，如果职工或单位封锁，则退出医保处理，采用自费方法处理，如果没有封锁，调用“入院登记及修改”把职工住院信息写入医保前置机中。 2、药品医嘱录入 同门诊划价和收费时一样，先调用“待遇享受资格审核”确认患者的资格后再调用“