李杰-上消化道出血的诊治(讲课比赛).pptVIP

定 义 病 因 临 床 表 现 诊 断 治 疗 定义 屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围 部位与范围 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%,出现周围循环衰竭症状 病 因 上消化道出血的常见病因 消化性溃疡 急性胃黏膜病变 肝硬化食管－胃底静脉曲张破裂 胃癌 一、消化性溃疡 居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血 常有周期性、节律性疼痛 胃镜、X线检查可确定溃疡部位、大小。结合活检可鉴别溃疡良恶性 胃角溃疡 溃疡腐蚀血管 十二指肠球部溃疡伴出血 二、急性胃黏膜病变 多有诱因，如大量饮酒、 NSAIDs消炎药、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素等 常以出血为首发症状 病变多发生于胃体高位，呕血多见。急诊胃镜下呈多发性糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速 NSAIDs所致的糜烂性胃炎 三、食管胃底静脉曲张破裂出血 骤然起病，以突发大量呕血伴黑便为主要症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，反复发作 有慢性肝炎或肝硬化病史 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等 出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等 胃底静脉曲张 胃底曲张静脉出血 门脉高压性胃病 四、胃癌 年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 多为少量持续出血，有时溃疡型胃癌可引起大出血 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大等 溃疡型胃癌 隆起型胃癌 上消化道出血的其他原因 消化道疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征，食管裂孔疝，胃血管增生不良 邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管 全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病 Mallory-Weiss 综合征 胃血管增生不良 胆道出血 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症 二、失血性周围循环衰竭  三、贫血和血象变化 四、发热 五、氮质血症 诊 断 （一）排除消化道以外的出血因素 （二）判断上消化道还是下消化道出血 二、出血量的估计 粪便隐血（＋） 出血量 5~10ml/日 黑粪 出血量 50 ~ 100ml/日 呕血 胃内积血 250 ~ 300ml/日 全身症状 出血量 400 ~ 500ml 周围循环衰竭 出血量 1000ml 三、出血是否停止的判断 呕血、黑便情况：反复呕血， 或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化 血像变化：Hb、RBC、HCT继续下降，网织红细胞持续增高。 BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。 经快速补液后CVP仍有波动，或稍稳定又再下降。 四、出血的病因诊断 五、预后估计 预后不良危险性增高的主要因素： 高龄患者 有严重伴随病 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位的出血 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象  辅助检查 （一）胃镜检查 （二）X线钡餐检查 十二指肠溃疡 胃溃疡 食管静脉曲张 胃癌 （三）其它检查 治 疗 上消化道出血抢救程序 一般急救措施 积极补充血容量 食管静脉曲张破裂出血的治疗措施 药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 外科治疗 食管曲张静脉套扎 套扎术后 套扎术后 硬化治疗 非食管静脉曲张破裂出血的治疗 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 介入治疗：血管栓塞治疗 手术治疗 病案分析 李某，男性，30岁，司机。近两个月间断出现上腹部疼痛，饥饿时加重，进餐后可缓解，有夜间痛，常于夜间1点左右痛醒，伴反酸、嗳气，有时