200804 老年心血管急症.pptVIP

老年心血管急症 北京解放军总医院急诊科 孟庆义 1、思维要点 概率论的应用 发病率的意义, Bayes定理。 医学定理 高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。 需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。 主观与客观 症状的主观性， 体征的半主观半客观性， 辅助检查的客观性。 病史的意义： 年龄、性别、职业、现病史、既往史。 治疗思维 病理生理为导向； 标与本的关系； 急则治其标，缓则治其本； 心律失常；胸痛 治疗失败的意义； 用量，疗程与治疗方向； 局部影响因素（结核性心包炎）； 非主流因素（输液不可靠）； 重视药物的不良反应。 2、常见疾病 心房纤颤 命名问题: 机理与治疗选择; 转复药物的选择 (转复与控制心室率;药物合用;转复成功率); 治疗效果的评估(AF, Af分型,f波的变化); 抗凝治疗的争议; 主动脉夹层动脉瘤: 诱因与机制 (体位变化与高血压) 假性动脉瘤; 裂口位置的判定; Bragada综合征， 扭转性室速， 早期复极综合征 直背综合征 良性心律失常 室早与房早的区别 良性室早的特点; LBBB,QRS波平滑,振幅高,无切迹(兔耳现象),ST段不清楚,T波与QRS波反向,前肢长于后肢.运动后减少. ST-T改变 功能性疾病 神经症,癔病 焦虑抑郁症 心脏神经官能征 神经性厌食症与猝死 冠心病与气胸 颈心综合征。 胆心综合征。 胃肠道的影响; 急性左心衰竭 收缩和舒张功能不全的临床特征; 呼吸停止的两种机理; 吗啡用法与呼吸抑制的防止; 糖尿病问题; 低血压问题; 口服药物选择的应用; 洋地黄的应用; 口含药物的紧急应用. 合并症 上消化道出血。 急性心肌梗死，DKA合并AMI。 肺栓塞。 呼吸道问题。 药物副反应。 高血压 舒张压问题，瞬间变化问题。 诊断问题：热反应者； 假性高血压及听诊间歇； 治疗选择问题，药物剂型；控释片，缓释片，半衰期。 利尿剂。复方制剂问题。 卒中有关的高血压； 危象的处理要点; 3.心电监护 院外急救 电源，电压，发电机，接线板 信号传输问题。 重量问题 坚固问题， 外形尺寸标准化 监护导联的改进： 导联太多：标准连接，胸部连接，两极连接。 联线太多：合成问题 同步问题： 12通道全同步，6通道同步的，单通道。 与皮肤连接： 易脱落：圆型，椭圆型，扩大面积，与AED电极合二为一。 监护连接与标准连接的差异。 临床使用要点： 干扰与伪差： VF时某些导联呈直线。 导联连接错误，误诊心梗。 左右手接反； 电除颤 电极板位置的困惑： 突出连接的重要性； VT时的不放电：第三种模式？ AED：除颤，监护，起搏三合一。 院外使用的耗能问题 自动电除颤器 在院前急救AED流程中,1分钟内使用第1次的成功率可达94%。推荐在院内使用AED,特别是有除颤心律的特征时。 使用双向波除颤是安全有效的,研究表明双向波比单向波更有效,所用的能量低(200 J)。 可选用单向波、双向波、手工或AED进行除颤,但是,何种方法最好,目前尚无定论。 自动除颤器示意图 室颤转复过程图 已经应用于发达国家的机场、 火车站、宾馆等人口聚集地。 其可靠性正在评价中。 性能设计也在改进中。 4、心电监护 新导联放置法。 一般选II导联。 心电示波直线：导联脱落，室颤，电静止。 5、心率的重要性 诊断意义：AF 2：1传导与SVT。 对血流动力学的影响。 对异位节律的影响（窦缓与TDP）。 病因学意义。 电张调整现象。 心率快速下降是停搏的前兆。 心率上升可能是血压下降的信号。 加速性室性自主节律与室颤。 QT间期延长与TDP。 室性早搏的意义，R on T and R on P。 房性早搏的意义。 6、心律失常 心律失常处理原则 （是否处理）血流动力学影响及主观感觉。 （怎样处理）病理生理机制。 室性自主节律 心率逐渐减慢 ，变为室性自主节律： 机制：迷走神经兴奋。 原因：常见于窒息。 治疗：阿托品可能有效。 室速与室颤 机制：交感神经兴奋。 原因：缺氧，神经兴奋等。 治疗：电除颤，β受体阻滞剂，肾上腺素可诱发。 AVB变为室性自主节律 机制：腺苷释放增加。 原因：常为心肌缺血。 治疗：氨茶碱可能有效。 扭转性室速（TDP) 机制：心肌复极高度不一致。 原因：电解质紊乱等。 治疗：异丙基肾上腺素，硫酸镁。 QRS波宽大畸形 室性自主节律，QRS波宽大畸形。 机制：心肌损伤严重。 原因：缺氧，AMI等。 治疗：供氧，避免用增加氧耗的药物。 极度窦性心动过缓 P-QRS很好，但节律慢。 机制：迷走神经兴奋，心脏基础情况良好。 发生：常见于年轻人和儿童，颈髓损伤等。 治