围手术期镇痛.jsp.ppt

苏芬太尼引起的低血压和交感张力下降及副交感张力增强有关 也是血管平滑肌直接抑制的结果。 雷米芬太尼、阿芬太尼比苏芬太尼和芬太尼更易引起血压下降和心动过缓 对呼吸系统的作用 芬太尼对呼吸驱动力、时间及呼吸肌活动上均有影响 在芬太尼（2μg/kg）与咪唑安定（0.05mg/kg）联合应用时，低氧反应与二氧化碳反应相继受到影响，发生呼吸抑制 血药浓度达1.5～3.0ng/ml时，呼吸中枢对二氧化碳反应的敏感性即下降。 芬太尼抑制呼吸的时间比等效吗啡或哌替啶要短，恢复的时间也快。 芬太尼对呼吸抑制的时间相对镇痛时间为短，而苏芬太尼却相反，其呼吸抑制时间短于镇痛时间。 使用10μg/kg芬太尼麻醉后，术后一般不至于引起呼吸抑制。 如剂量达20～50μg/kg时，术后必须作机械通气的准备。 大剂量应用（50～100μg/kg）后，辅助呼吸常需12小时或更长。 与其它阿片类镇痛药相同，芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼等均可以引起呼吸抑制延迟，可能与血药浓度出现二次高峰有关 临床应用 芬太尼家族中，临床常用的是芬太尼、苏芬太尼、雷米芬太尼三种 主要作为镇痛药用于复合全麻或全凭静脉麻醉中，根据药物配方不同，使用剂量不等，通常手术芬太尼剂量不超过10μg/kg。 芬太尼与氟哌啶按1:50比例混合称为氟芬合剂，商品名为英诺伐（Innovar），用于神经安定麻醉（NLA）中。 由于它们对心血管系统的影响较其他阿片类镇痛药小，目前已成为心血管麻醉中的主要用药，常大剂量使用。 如芬太尼可达50～100μg/kg。 苏芬太尼的镇痛比芬太尼更强，安全范围广，约为芬太尼的100倍。也是复合全麻的理想用药。多用于心脏手术麻醉中。 由于雷米芬太尼的药代动力学特点，很少有蓄积作用，适用于分次或持续静脉输注多种给药方式，应用方便。 采取静脉持续输注方式给药，可按0.1～0.2μg/kg/min的速率给予。停药后很快清醒，呼吸恢复也较芬太尼快。 不良反应及注意事项 大剂量或快速静脉注射芬太尼或苏芬太尼有引起胸、腹壁肌肉僵硬的可能，直接影响通气。可用肌肉松弛药或阿片受体拮抗药处理。 苏芬太尼可减少胃肠蠕动而致便秘，也可增加胆道压力。 与其它阿片类药物一样，反复或大量使用芬太尼类药后有可能出现延迟性呼吸抑制。 长期反复使用也可产生依赖性，但较吗啡与哌替啶为轻。 其它阿片受体激动药可待因（Codeine） ? 其镇痛效价仅为吗啡的1/6，而且镇痛效果达到一定程度后，再增加药物剂量，其镇痛效果也不增加。 但镇咳作用较强，因此，临床中主要用于镇咳，而麻醉中很少使用。 临床剂量引起呼吸抑制、呕吐及产生依赖性的作用均较弱。 阿片受体纯拮抗药 纯阿片受体拮抗药本身对阿片受体无激动效应，通过与麻醉性镇痛药竞争受体产生拮抗作用。 纳洛酮 是临床上应用最广的阿片受体拮抗药，常用于如下情况： 1， 解救阿片类镇痛药急性中毒及它们引起的呼吸抑制等， 2，有催醒作用； 3，拮抗全麻后麻醉性镇痛药的残余作用； 4，拮抗新生儿在母体受到麻醉性镇痛药影响所致的呼吸抑制； 5，还可利用其激发戒断症状的特性，对可疑的阿片药成瘾者作诊断。 ? 6，有研究证实纳洛酮还可用于与阿片受体不相关的催醒作用，如对酒精急性中毒的解救等，可能与通过胆碱能作用激活生理性觉醒系统有关 静脉首次剂量为0.3～0.4mg 根据病情15min后可肌肉注射0.6mg，或按5μg/kg/h继续静脉输注。 临床使用中应注意如下问题: 1. 由于其作用时间短暂，单次剂量拮抗成功后，待作用消失有可能再度陷入呼吸抑制和昏睡。 2. 拮抗术后麻醉性镇痛药时，痛觉的突然恢复可使交感系统活性骤然增强，发生血压升高、心率增快，甚或心律失常、肺水肿，特别在心功能异常或容量已相对过量的病人中更易出现，需引起注意。 ICU的镇静与镇痛（analgo-sedation in ICU） ICU患者镇静镇痛治疗的意义 危重患者处于生理和心理的双重应激状态 与内外环境因素有关：低温、高热、低血容量、缺氧、饥饿、脱水、酸中毒、感染、败血症、药物的不良反应、医源性损伤等 。 ICU环境对患者具有不良影响 神经内分泌系统、机体代谢和水电解质代谢发生了巨大改变 肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、肾素、醛固酮等分泌增加；胰岛素、甲状腺激素等分泌减少 患者出现高血糖、糖耐量异常，蛋白质、脂肪分解代谢增加，机体处于负氮平衡，自由脂肪酸消耗增加，水钠潴留、钾排泄增加等。 心理应激：恐惧、精神压抑，疼痛不适，睡眠困难，与外界隔离、与家人交流减少，担心自己病情恶化和死亡等 产生应激的原因：大量精密的监测仪器、高频的报警声、夜间过强的光线等一系列状况对于绝大部分患者来说都是十分陌生和可怕的，