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循证医学Evidence Based Medicine 循证医学 哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。 医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 β-胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌 …… 定 义 循证医学：evidence-based medicine，EBM 循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循证医学定义为 ：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。 定 义 最近修订为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。 与经验医学的比较１ 与经验医学的比较２ 循证医学典范 已故英国著名流行病学专家Archie Cochrane(1909-1988)根据长达20余年对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。 Cochrane的系统评价明确肯定：皮质激素可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。 循证医学典范 过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的发生率。 1987-1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。 EBM产生的背景 信息技术的发展及信息爆炸 人类疾病谱发生变化 临床科研方法学兴起 医疗证据和结论的不一致 临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求 制药业的发展给临床决策带来困惑 循证医学的发展史 20世纪70年代兴起一种以治疗病人为目的的自我学习和实践活动。 通过不断获得有关疾病的病因、预防、筛检、诊断、治疗、预后、康复、医疗质量等方面与健康有关的重要信息，加强对医生的继续教育。 它与医生的经验进一步相结合，为正确的临床诊疗决策提供真实、有效、可靠的依据。 循证医学的发展史 20世纪80年代初McMaster 大学Sackett教授举办了首期循证医学培训班。 1992年起Sackett教授相继在JAMA发表了一系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献。 1992年10月，英国流行病学专家ArchieCochrane建立了第一个Cochrane中心。 1993年10月，来自于11个国家的77名EBM倡导者联合成立了Cochrane协作网。 Cochrane协作网 性质：国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机分组对照的临床试验的结果，并使其电子化。其评论文章的摘要在其网站上可以查到。 　　　　hppt://www. 目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。 Cochrane协作网 Cochrane协作网标志 我国的循证医学 1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准，我国的循证医学中心注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。总部设在四川大学华西医学中心。 2004年4月，建立循证医学教育部网上合作研究中心（/），下设北京、上海、广州三个分中心。上海分中心设在中山医院。 目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床经验。 临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研究相比。 EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。 循证医学的特点 证据的三大原则 实践的四原则、五步法 多学科的交叉，集成优势 基于问题，立足于用，以人为本 循证医学实践的原则 基于问题的研究 遵循证据的研究 关注实践的结果 后效评价，止于至善 证据的三大原则 证据的分类、分级 证据要不断更新 肯定和否定都要证据 证据的分类 证据的分级 证据的分级 证据的分级 EBM实践的方法 1. 确定临床问题 2. 检索相关文献 3. 严格评价文献 4. 应用最佳证据 5. 不断提高改进 EBM实践的方法 1. 确定临床问题 临床问题举例 循证医学实践的步骤 2.检索相关文献 根据提出的临床问题，确定“检索词” 利用各种权威的检索系统检索相关文献。 原始研究 二次研究 从检索结果中找出与问题关