BB在冠心病（推广版）_0403.pptVIP

β受体阻滞剂在冠心病的应用 内 容 冠心病的分类及β受体阻滞剂的机制 β受体阻滞剂的应用： 慢性稳定性冠心病 ST段抬高的MI 非ST段抬高的急性冠脉综合征 β受体阻滞剂在冠心病应用的要点 冠心病的分类 冠心病可分为稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS）两大类型： 前者包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性心梗（MI） 后者包括ST段抬高的心梗、ST段不抬高的心梗，以及不稳定型心绞痛 β受体阻滞剂治疗冠心病的机制 β受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者： 通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量 可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率 长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防 慢性稳定性冠心病 循证医学证据 β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石 临床研究表明，β受体阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐受性，减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件 β受体阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿 β受体阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用 β受体阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室阻滞的风险 循证医学证据 β受体阻滞剂资料汇总项目对有心绞痛病史的亚组所做的分析表明1，β受体阻滞剂使死亡率明显降低；一些随机对照研究的结果也肯定了β受体阻滞剂对无心梗史或高血压的稳定型心绞痛患者的有益作用 因此有理由推论：该药具有预防死亡、特别是预防心源性猝死和心梗的作用，既往无心梗情况下也是如此 倍他乐克有效降低稳定性心绞痛发作 倍他乐克显著改善不稳定性心绞痛患者的心肌缺血 β受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病??1. 适应证 β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防心梗和改善生存率，不论既往有无心梗病史（Ⅰ类，B级） 慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有心梗或左心室功能低下患者应首选β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级） β受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病??2.种类和剂量 临床首选β1受体阻滞剂，常用倍他乐克、阿替洛尔和比索洛尔 非β1选择性的β受体阻滞剂副作用多，基本不用 β受体阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4目标剂量），若能耐受可渐加到目标剂量：倍他乐克平片50～100mg 每日2次或倍他乐克缓释片200mg每日1次，阿替洛尔25～50mg每日2次，比索洛尔10mg 每日1次 原则上使静息心率降至理想水平(55～60次/min)为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整 β受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病??3. 注意事项 需特别注意的是，若用药后出现有症状的严重心动过缓（心率低于50次/min），应减量或暂时停用，而非停药,否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险 ST段抬高的心梗(STEMI) 循证医学证据 ??1. 急性期 早期的两项大样本临床试验（哥德堡美托洛尔研究和MIAMI研究），以及再灌注治疗广泛应用于AMI后的大型临床研究如TIMI-Ⅱ、美国国家MI注册登记2、GUSTO-I、PAM1和CADILLAC等均证实，β受体阻滞剂口服或静脉给予可降低AMI急性期病死率，改善长期预后 哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗急性期和长期死亡率 MIAMI研究：倍他乐克显著减少急性期（15天）高危组的死亡率 MIAMI研究：倍他乐克减少急性期室上速的发生 心梗5项研究汇总分析：倍他乐克显著降低心梗患者的猝死风险 倍他乐克显著降低急性心肌梗死的再梗风险 COMMIT/CCS-2试验 晚近颁布的COMMIT/CCS-2试验是迄今β受体阻滞剂应用于AMI领域规模最大的临床研究，共有1250家医院，纳入45825例患者 中国的一些医院也参与了此项国际多中心，安慰剂对照的随机研究 中度心衰（KillipⅡ或Ⅲ级）未作为禁忌证 治疗组首剂静脉给予倍他乐克针剂5mg，如收缩压＞90mmHg且心率＞50次/min，同样剂量可给予第2次和第3次 末次静注后15分钟，口服倍他乐克缓释片50mg，并在随后24小时内每6小时给药一次，而后每天应用200mg，共4周 倍他乐克显著降低再梗和室颤风险 COMMIT/CCS-2试验 主要终点事件（死亡、再梗死或心脏骤停）治疗组和安慰剂组并无差异；静脉应用β受体阻滞剂虽减少了各类再梗死，降低了致死性心律失常和心室颤动的危险，但增加了心源性休克的危险 这一结果表明，AMI患者应用静脉注射的β受体阻滞剂必须严格掌握适应证，即必须排除有禁忌证包括可能发生心源性休克的患者，并