使用新护理表格的注意事项.pptVIP

怎样书写护理病历及 使用新表格的注意事项 学习目的 1进一步熟悉护理表格的书写。 2熟练应用新的护理表格。 3通过护理表格的书写完善护理工作。 4更好的为患儿服务的同时，做好自我保护。 2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的文件之一 概念 护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录 。 护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据，对护理记录中的缺陷分析原因，实施对策，回避医疗风险。 护理记录的临床意义 一 、书写护理病历的目的 1.用于对护理工作的评估。护理病历除了可传达信息以外，还可记录、了解为病人提供的护理实践是否适宜。 2.作为继续教育和护理科研的资料。 3.通过护理病历的记录，可明确护理过程中的责任所在。护理工作是数名护理人员在24h交替完成的，通过记录可了解每人工作完成情况。一旦出现特殊情况，护理病历可使护患双方利益得到法律保护。 护理文件包括 体温单 医嘱单 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 PICC(手术)护理单 PICC插管同意书 PICC管的维护记录 护理文件书写基本要求 用笔颜色要求 书写内容要求   使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 避免使用自编缩略语、俗语、习语等 文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确 修 改 要 求 在书写过程中，出现错字时，用红色笔在错字上划双横直线，在其后或上方正确书写，并签修改者全名 不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者） 体 温 单 体温单为表格式 主要由护士记录 用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况 体温单排列在病历的最前面 楣 栏 病人姓名、性别、年龄、科室、床号、 住院号 入院日期，格式为年－月－日，例如：2009-12-18 要求：填写真实、完整、准确、不空项 住院第一日填写格式为年－ 月－日(例如:2009-7-1) 其余6天，只填写日期 新加页填写月－日 遇到新的年度,填写年－月－日 手术后日数 手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间),术后第一至十日有手术日数记录 如在10天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、……直至第二次手术的第10天止 T、P、R描记区 42℃～40℃之间的填写内容（用红签字笔填写） 在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、生产、请假、死亡等 除手术及请假不写时间，其他均应写出相应时间,竖波折号占1个小格 大便次数的填写方法 大便次数填写在前一日内（记录前一日8AM至当日8AM间的次数） 1/E表示灌肠一次,大便一次 0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次 “※”记号：表示大便失禁或假肛。“※/E”：表示清洁灌肠后大便多次 若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量 三天无大便时应给予处理，特殊情况例外 体重、血压及身高写法 体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测试和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”及“卧床”表示， 身高根据病情需要时测量， 医嘱单 书写要求 护士准确记录处理医嘱的时间，精确到分钟 处理医嘱护士在医嘱单规定位置签署全名 患者出院、死亡、手术或转科时，医嘱全部停止 常见的问题 影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题： 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一 常见的问题 书写水平的问题： 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围 书写不规范的问题： 错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢扁、化扁 替别人签名 资料不完整的问题： 缺项 记录不及时:未在规定时间内完成