卫生干部进修申请表-复旦大学附属眼耳鼻喉科医院.docVIP

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 进修申请表 姓 名 进修科目 进修期限 □一年 □3个月 填表日期  一、填表说明 进修科目请按照二级学科目录填写眼科、耳鼻喉科或其他。 主要学习经历请从大学开始填写。 主要工作经历包括3个月以上专题进修或学习。 进修专业请根据个人进修意愿勾选。 附件请按照目录粘贴相应证件页面（含证件号码页），医师执业地点如有变更请增加粘贴最后执业地点页。 本申请表请正反面打印，纸质版邮寄至上海市徐汇区汾阳路83号2号楼401室医务科收,申请表扫描件（PDF格式，文件名格式：单位+姓名）请发送至xzlwgk@163.com。 本申请表所有项目均为必填项目，缺项视为作废。 表格空间不够请自行调整或增加附件。 医院将择优录取申请进修人员，进修申请表概不退还。 二、申请表 姓 名 性别 年龄 政治面貌 毕业学校 最高学历 身份证 工作单位 医院等级 级 等 所在科室 职称/职务 健康状况 参加工作时间 从事本专业年限 执业类别 执业范围 资格证书编码 执业证书编码 外语水平 计算机水平 手机 邮箱 联系地址 主要学习经历 起止年月 学校名称 主要工作经历 起止年月 工作单位名称 职称/职务 政治 表现 业务 水平 进修 科目/专业 长期进修 眼科 耳鼻喉科 麻醉科 护理 备注/其他： 专题进修 眼科 玻璃体视网膜疾病学科 耳鼻喉科 青光眼及视神经疾病 白内障与晶状体疾病学科 眼表疾病学科 头颈外科 眼眶及眼肿瘤学科 视光学科 眼耳鼻整形外科 小儿眼科与斜弱视学科 护理学 检查中心 麻醉科 备注/其他： 选送 单位 意见 以上情况属实，同意该同志到复旦大学附属眼耳鼻喉科医院进修。 申请人签字： 部门领导签字： 单位盖章： 年 月 日 接收 单位 意见 三、附件 身份证 学历证书 资格证书 执业证书