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从《卒中防治指南》看脑梗死防治研究的热点和难点 安徽医科大学第一附属医院 孙中武 指南（guideline） 指南是疾病诊断和治疗的基本框架和原则。 指南对于临床实践具有重要的指导意义，是临床实践的纲领，也是科学研究成果的高度总结。 制定指南的基础是循证医学的发展。 循证医学（evidence-based medicine, EBM） 循证医学: 是通过正确识别、评价和应用最多的相关信息进行临床决策，并制定最好治疗措施的一门科学。 将以下三者完美地结合制定出治疗措施，是循证医学所倡导的。 当前所能获得的最好研究证据 临床医生的个人专业技能和多年的临床经验 病人的价值和愿望 循证医学证据强度及推荐分级 各种指南 1989年，WHO颁布治疗建议 美国心脏协会/卒中协会（AHA/ASA）指南 欧洲卒中促进会（EUSI）建议（欧洲卒中指南） 苏格兰卒中指南 英国皇家医学会卒中指南 中国《中国脑血管病防治指南》（试行版 2005.1试行） ，2006年在安徽合肥召开推广活动。 脑梗死急性期治疗方法 特异性治疗 改善血流（溶栓、抗血小板、抗凝、降纤等） 神经保护 非特异性治疗 对症、支持、并发症的防治，如颅内高压、血压、血糖等处理 其他治疗 卒中单元 血管内介入治疗 预防性治疗（二级预防） 中医药、针灸 卒中单元（stroke unit, SU） 卒中单元是指改善住院卒中病人医疗管理模式，提高疗效的组织系统。 卒中单元为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育等。 卒中单元特点（1） 针对的是卒中住院病人，不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期间的管理。 卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，系统中并不包含新的治疗方法。 在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式，是多学科的密切合作。 卒中单元特点（2） 病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型。 卒中单元体现对病人的人文关怀，体现了以人为本，它把病人的功能预后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目标，而不象传统的病房强调神经功能的恢复和影像学的改善。 卒中单元的分类 溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础，时间窗内溶栓复流最符合脑梗死的病理生理 目前溶栓现状 发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用。 我国“九五”科技攻关，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的脑梗死，在发病6h内采用UK静脉溶栓治疗，安全、有效。 临床多用静脉溶栓；动脉溶栓有优点，但应用受限。 我国“指南”溶栓治疗建议 对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗 首选rtPA 无条件采用rtPA时，可用UK替代 发病3~6h可用静脉UK溶栓治疗，但选择应更严格。 对发病6h内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 基底动脉血栓形成溶栓治疗时间窗和适应症可适当放宽。 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓；恢复期患者禁用溶栓治疗。 “欧洲卒中指南”溶栓治疗新建议 发病3h内应用rt-PA静脉溶栓（ I级推荐A级证据）；可延长至发病4.5h（I级推荐B级证据），但不推荐常规使用（Lancet, 2008年9月15日在线版）。 溶栓前血压≥185/110mmHg应降低（Ⅵ级推荐）。 rt-PA静脉溶栓可用于伴有痫性发作患者（Ⅵ级推荐） ，且可用于80岁以上患者（Ⅲ级推荐C级证据）。 发病6h内应用动脉内治疗（Ⅱ级推荐B级证据），可对基底动脉闭塞行动脉内溶栓治疗（Ⅲ级推荐B级证据），超过3h以上的基底动脉闭塞可考虑静脉溶栓（Ⅲ级推荐B级证据）。 抗血小板治疗 阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗脑梗死的效果已经得到研究验证 两个大型研究 （IST、CAST）显示脑梗死早期使用阿司匹林对于降低死亡率和复发率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险 已经有单独使用或者联合糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还是安全的 国际卒中研究 International Stroke Trial（ IST） IST：急性卒中患者显著获益 中国急性卒中研究Chinese Acute Stroke Trial （CAST） 我国“指南”抗血小板治疗建议 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48h内）开始使用阿司匹林或氯比格雷。 溶栓患者应在溶栓24h后使用阿司匹林、氯比格雷，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂 推荐剂量阿司匹林150～30