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第四单元 消化系统疾病的诊断 项目二 呕血与便血的诊断 病例：男性，45岁。 主诉：反复黑便三周，呕血一天 。 诊断流程 内容与要求 知识点 病史 采集 现病史： 呕血与黑便的特点：初发或复发，首发时间，发作次数，每次持续时间和量，诱因，性状，（呕血与咯血的鉴别，柏油样便） 是否伴有发热、头晕、心悸、出汗、神智模糊，了解对全身的影响。是否伴有上腹痛、黄疸、肝、脾大等，以利于鉴别诊断。 患病以来的一般状况 精神、食欲、体重有无改变，睡眠、大小便。 诊疗经过：发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。曾做过哪些治疗，疗效如何。 相关病史： （1）有无肝炎、肝硬化、溃疡病病史。 （2）大量饮酒史。 （3）有无出血性疾病病史。 要求:能围绕病情询问;条理性强、能抓住重点、问诊思路清晰。 一、定义 二、病因： 1.食管疾病 2.胃与十二指肠疾病 3.肝、胆疾病 4.胰腺疾病 5.急性传染病 6.血液病 7.其他原因 三、临床表现： 1.呕血与黑便 2.失血性休克 3.发热 4.氮质血症 5.血液学改变 四、伴随症状: 1.呕血伴上腹痛 2.呕血伴黄疸 3.呕血伴肝、脾大 相关体格检查 针对黄疸，我们重点对患者的消化系统进行检查。自我介绍，请患者配合检查。→医生站于患者右侧，患者取仰卧位，解开衣服充分暴露腹部，双腿屈曲→腹部视诊：（1）一般按至上而下的方向观察，还须蹲下平视腹部外形。（2）腹部外形，腹部皮肤，呼吸运动，脐部，有无腹壁静脉搏曲张，胃肠型和蠕动波及疝。→腹部触诊：（1）患者两腿屈起并稍分开，一般从左下腹开始，逆时针方向按顺序触诊各部位，但病痛部位应最后检查。（2）腹壁紧张度，压痛，反跳痛，麦氏点定位(3)触诊内容：肝脏，脾脏，胆囊（包括Murphy征）（4）腹部有无包块，液波震颤，振水音。→腹部叩诊：（1）患者取平卧位，从左下腹开始，逆时针方向叩诊。（2）肝上界(即肝肺相对浊音界)。（3）有无肝区叩击痛，，肋脊角叩痛。（4）移动性浊音（5）膀胱叩诊。→腹部听诊：肠鸣音(最少听1分钟)，血管杂音，摩擦音。 第五章 腹部检查 第一节 体表标志与腹部分区 （一）体表标志 （二）腹部分区 第二节 视诊 （一）腹部视诊的方法及注意事项 （二）腹部的外形： （三）腹部的呼吸运动： （五）腹壁静脉： （六）脐部 （七）蠕动波： （八）上腹部搏动：腹主动脉搏动与肝脏搏动的区别 第三节 触诊 （一）腹部触诊的方法、内容及注意事项 （二）腹壁紧张度：紧张度增加、减弱或消失 （三）压痛及反跳痛 （四）腹部包块：位置、大小、形态、硬度、搏动、移动度及与周围组织的关系 （五）液波震颤（波动感） （六）肝脏触诊 （七）胆囊触诊 （八）脾脏触诊 (九)肾脏触诊 （十）膀胱触诊 （十一） 正常腹部可触到的组织与脏器： 第四节 叩诊 一、腹部叩诊方法：直接与间接叩诊法 二、腹部叩诊音 三、腹水的叩诊 四、肿块的叩诊 五、肝脏与胆囊叩诊 六、脾脏叩诊：确定脾脏边界 七、胃泡鼓音区：鼓音区的边界，扩大或缩小的临床意义 八、肾脏叩诊：叩诊方法及注意点 九、膀胱叩诊 第六章 腹部检查 第五节 听诊 一、肠鸣音： 二、振水音 三、血管音 第六节 腹部常见疾病的主要体征及症状 一、急腹症 二、消化性溃疡 三、肝炎 四、消化道肿瘤 辅助检查的选择与判读 1、肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规+血型 2、影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影 3、内镜检查 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规+血型、B超、CT、内镜检查包括内容，正常值及临床意义。 主诉：男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天 。 现病史：三周前，自觉上腹部不适， 偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次 /天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心， 并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。 相关病史：70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认 高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。 查体： T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下 10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分 辅助检查：肝功能提示肝硬化，乙肝全套提示患者为慢性活动性，血常规红细胞，白细胞，血小板均减低（考虑与脾功能