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高脂血症诊治进展武汉市第一医院老年科 陈辉 解码血脂的概念 胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 血脂的代谢 回顾人体内脂类物质的来源和去路 高脂血症的定义 高脂血症是指各种原因导致的血浆中胆固醇.甘油三脂和(或)低密度脂蛋白过高和(或)高密度脂蛋白过低的一种全身脂代谢异常. 高脂血症的病因 高脂血症病因包括基础值偏高，高胆固醇和高饱和脂肪酸摄入、热量过多、年龄及更年期影响、遗传基因异常、多基因缺陷与环境因素的相互作用等，使人体脂肪代谢紊乱，当脂肪来源增加，去路减少时血脂成分逐渐超过人体生理调节能力就可导致高脂血症的发生。 高脂血症的病因 高脂血症一般分为两种。 原发性：罕见，属遗传性脂代谢紊乱疾病。 继发性：常见于肥胖症、控制不良糖尿病、吸烟饮酒、甲状腺功能减退症、肾病综合症、肾透析、肾移植、慢性肝病、胆道阻塞、长期服用口服避孕药等。 高脂血症发病机制(与AS关系) 1.脂质浸润学说(核心): 粥样斑块中富含有胆固醇和胆固醇酯，血中脂质经过内皮细胞直接吞饮，透过内皮细胞间隙，与内皮细胞上LDL受体结合，内皮受损而通透性↑，脂质直接进入内膜下组织.最终导致AS发生。 2.动脉粥样硬化的过程 高脂血症的分类二 二、按病因高脂血症可分为： 1.原发性高脂血症: 病因未明. 2.继发性高脂血症：常见于糖尿病、肾病综合症以及甲状腺功能低下等疾病. 高脂血症的临床表现 主要有两大方面: 1.黄色瘤 (脂质沉积在真皮内) 2.动脉粥样硬化 (脂质沉积在血管内皮中) 其余在临床中可表现为老年环，脂血症眼底，急性胰腺炎和游走性关节炎等. 高脂血症与临床疾病的相关性 大量的基础研究资料和临床实践证明，血脂代谢异常与动脉粥样硬化的形成和冠心病、糖尿病、脑卒中等中老年人心脑血管疾病的发生发展有着极为密切的关系。因而着力研究血脂异常的深层机制，对于防治中老年人心脑血管疾病具有重要意义。 高脂血症的控制意义一 高脂血症严重危害中老年人的健康，控制高脂血症对于动脉粥样硬化等疾病的防治具有重大意义。其中调脂治疗的发展，尤其是他汀革命，揭开了AS防治的新篇章。 从20世纪90年代末开始研究，于2001年报告的hps试验，治疗对象达到20，536人，有效调脂的同时，冠心病事件降低了24%，脑卒中降低了27%，总死亡率降低了12%。 高脂血症的控制意义二 调脂治疗在脑卒中防治中已经在大规模长期的他汀干预试验得到证实：他汀药物能降低这些人群脑卒中的发病率，应用他汀类药物发生脑卒中的相对和绝对风险分别降低21%和0.9%。 同时对于高脂血症和糖尿病相关研究已经表明:稳定血糖和调脂治疗可有效减少缺血性脑卒中的发病。此外心脏保护研究结果表明，调脂治疗(如他汀类)可使LDL-C平均降低32%，并使冠心病事件降低24%，发生脑卒中的危险性降低25%，总病死率降低13%。 高脂血症的判断二 4. 分清原发性或继发性高脂血症，属后者则诊治其原发病。 5. 决定饮食治疗和生活方式调节的需要并给予指导。 6. 决定药物治疗的需要，药物选择。 7. 防治进程监测。 高脂血症的防治原则 根据分层决定开始治疗的方法 根据分层决定治疗的血脂目标值 根据血脂水平及危险因素\动脉粥样硬化疾病对病人进行分层 长期观察随访治疗效果 降脂药物的选择：一线药物 树脂（胆酸螯合物） 考来烯胺/考来替泊 烟酸 烟酸 /阿西莫司 贝特类（纤维酸衍生物） 吉非罗齐/环丙贝特/非诺贝特/ 氯贝特/苯扎贝特 他汀类（HMG-CoA 还原酶抑制剂）洛伐他汀(海立) 　氟伐他汀(来适可) 　 普伐他汀(普拉固) 阿托伐他汀(立普妥) 辛伐他汀(舒降之) 高脂血症的联合治疗 严重高胆固醇血症(LDL-C ↑) 树脂+他汀类 树脂+烟酸 树脂+他汀类+烟酸 混合型高脂血症(LDL-C ↑ ，TG ↑ ，±HDL-C ↓) 树脂+贝特类 树脂+烟酸 他汀类+贝特类或烟酸 严重的高甘油三酯血症(VLDL ↑ ±乳糜微粒) 贝特类+烟酸 Omega-3脂肪酸 炔诺酮乙酸 高胆固醇血症：治疗方案 生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟酒） 上述治疗不满意时用药物治疗 选用他汀类或树脂类，治疗不满意时可用该二类药物联合治疗 高甘油三酯血症：治疗方案 生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟酒） 上述治疗不满意时用药物治疗 选用贝特类或烟酸 混合性高脂血症：治疗方案 生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟酒） 上述治疗不满意时用药物治疗 如以TG增高为主，选用贝特类或烟酸 如以LDL-C或TC增高为主，选用他