如何获得专业保健和转诊-MetroPlus.PDFVIP

您會員手冊的以下章節已作如下修訂 如何獲得專業保健和轉診  如果您的 PCP 不能提供您需要的保健，他/她將把您「轉診」給能提供此保健的專科 醫師。如果您的 PCP 把您轉診給另一位醫生，我們將支付您的保健費用。這些專科醫 師大部分都是 MetroPlus Enhanced 提供者。請同您的 PCP 溝通，確保您瞭解轉診的運 作方式。  如果您認為某專科醫師達不到您的需求，請告知您的 PCP 。如果您要找其他專科醫 師，您的 PCP 會協助您。  有些治療和服務，在向您提供以前 ，您的 PCP 必須要征得 MetroPlus Enhanced 的同 意。您的 PCP 可以告訴您此類治療和服務的內容。  如果獲得自認為需要的轉診時出現問題，請致電 1-800-303-9626 聯絡會員服務部。  如果我們的提供者網絡沒有能提供您所需保健服務的專科醫師，我們將從我們的計劃 以外找一位專科醫師來向您提供所需保健服務。這稱為網絡外轉診。您的 PCP 或計劃 提供者必須在您獲得網絡外轉診之前向 MetroPlus Enhanced 申請核准。如果您或您的 PCP 或計劃提供者將您轉診給非網絡內提供者，除本手冊後文說明的自付費用外，您 無需支付任何費用。  要獲得轉診，您的醫生必須為我們提供一些資訊。一旦我們獲得所有這些資訊，我們 會在 1-3 個工作日之內決定您是否能夠到網絡外專家處就診。但是，我們一定會在收 到您申請之日起的 14 天內作出決定。如果您的醫生認為延誤時間會對您的健康造成嚴 重損害，您或您的醫生可以要求進行快速審查。在這種情況下，我們將在 1-3 個工作 日之內作出決定並回覆您。瞭解您的申請狀態資訊，請致電 1-800-303-9626 聯絡會員 服務部。  有時，我們會因為有一位 MetroPlus Enhanced 提供者能夠為您提供治療而不 核准網絡外轉診。如果您認為我們的計劃提供者不具備為您提供治療的相關 訓練和經驗，您可以要求我們審查您的網絡外轉診是否有醫學必要。您將需 要提出計劃內上訴。參見第 35 頁，瞭解如何提出裁決上訴。  有時，因為您所要求的保健與您從 MetroPlus Enhanced 提供者處獲得的保健 並不存在很大差異，我們可能不核准針對具體治療的網絡外轉診。您可以要 求我們審查您想要獲得的網絡外轉診治療是否有醫學必要。您將需要提出計 劃內上訴。參見第 35 頁，瞭解如何提出裁決上訴。 MBR18.075c HARP 服務核准與上訴插頁（2018 年 5 月）   如果您需要找一位專科醫師繼續接受現行保健，您的 PCP 可以為您規定就診的次數和 時間長短（長期轉診）。如果您獲得長期轉診，每次需要保健時即不必重新安排轉 診。  如果您患有長期疾病或者日益惡化的殘疾病症，您的 PCP 可以安排以下事項：  將您的專科醫師作為您的 PCP ；或者  將您轉診到治療您所患疾病的專業治療中心。 您也可以聯絡會員服務部，獲得進入專業保健中心的協助。 服務核准 事前核准： 有些治療和服務在您接受之前獲得核准才可以使用或繼續使用。這稱為事前核准。您或 您所委託的人都可以申請事前核准。下列治療和服務必須在接受之前獲得核准： 您的 PCP 能夠核准轉診至參與提供者 ，適用於以下項目：  專業保健  實驗室服務 您或您的 PCP 必須獲得 MetroPlus 同意，如果您：  被轉診給非 MetroPlus 網絡內提供者，除非您要求在急診室內 獲得醫療服務  被長期轉診給專科醫生  入院治療，除非是急診或分娩  正在除 HHC 醫院之外的任何醫院接受