归档住院病历质量管理与持续改进等级医院评审PDCA参考.doc

浙江省衢州市＊＊＊区人民医院 归档住院病历质量管理与持续改进 ( 等级医院PDCA参考模版 ) 发现问题： 入院记录中诊断不规范 成立改进小组： 组长：a 组员：b、c、d、e 现行的病历质控流程： 病人出院 ↓ 主管医生完成病历书写 ↓ 主治医师审签 ↓ 科主任审签 ↓ 科室质控医生和护士审签 ↓ 送病案室 ↓ 医务科专职人员抽查 ↓ 发现问题 →整改→无问题→归档 诊 诊断不规范 人员 质控员 工作忙 整改意见得不到落实 无积极性 科主任 管理意识不强 工作忙 部分科主任管理经验不足 书写医师 基础知识不扎实 他科疾病难以诊断 部分人员责任心不强 书写规范不熟悉 不熟悉ICD编码 自我保护意识不强 工作忙 环境 其他 他人影响 嘈杂 信息系统故障多 办公地点拥挤 人员少 职能部门监管不到位 工作量大 存在他 科治疗 培训少 PDCA 制定改进计划（Plan） 1、收集2011年1月1日—2011年4月30日归档病历关于诊断的记录，统计不规范数据。 1月份 2月份 3月份 4月份 合计 每周期平均次数 累计百分比 抽查归档病历数 307 239 312 295 1153 不 规 范内 容 缺补充诊断 3 2 9 16 30 7.5 37.0% 诊断名称不规范 1 5 13 9 28 7.0 71.6% 缺修正诊断 1 0 1 4 6 1.5 79.0% 诊断依据不足 0 6 0 0 6 1.5 86.4% 主诉与主诊断不符 2 1 0 2 5 1.25 92.6% 诊断符合情况错填 1 0 2 0 3 0.75 97.5% 诊断顺序不规范 0 3 0 0 3 0.75 100% 合计 8 17 25 31 81 20.25 2、改善诊断规范书写要因及对策分析 问题 原因分析 对策方案 分数 采纳 负责人 对策 编号 为何诊断书写不规范 基础知识不扎实 加强“三基三严”培训 52 √ F 1 鼓励在职继续教育 46 × 对2010版《病历书写基本规范》不熟悉 由科教科与医务科组织培训，并进行考核 73 √ X 2 工作繁忙 要求科室尽量安排休息 40 × 增加人员 27 × 书写者责任心不强 加强责任心的宣传教育 46 × 不能胜任者调至档案室 45 × 加大奖惩制度 39 × 自我保护意识淡薄 加强法律教育 46 × 科室质控员 积极性不足 增加待遇 35 × 取得科主任支持 47 × 科主任管理意识 不强 建立科主任是质量管理第一责任人制度 45 × 科主任培训 35 × 科主任到上级医院轮训 26 × 职能部门监管不力 建立制度 × 加强运行病历的监控 52 √ D 3 电子病历实施 60 √ D 4 加大处罚力度 30 × 办公室条件差 改善办公条件 23 × 信息故障多 信息科加强信息维护 46 × 注：全体人员就每一评价项目，依可行性、政策性、能力等指标进行对策选定。评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人，总分75分。以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出4个对策。 3、设定改善目标 目标： 入院记录诊断规范性 改善前，每周期不规范20.25例 目标值：10.125例 改善幅度50％ 目标值＝现况值－改善值 ＝现况值－（现况值×圈能力） ＝20.25－（20.25×50％） ＝10.125例 改善前柏拉图 实施计划（Do） 1、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。 2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订《柯城区人民医院病历书写与管理规范》，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。 3、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。 4、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。 检查评估实施结果(Check)： 5月份 6月份 7月份 合计 每周期平均次数 累计百分比% 抽查归档病历数 283 225 188 696 不 规 范 内 容 诊断名称不规范 2 4 3 9 3.0 47.7% 缺补充诊断 1 2 3 6 2.0 68.2% 诊断依据不足 1 0 2 3 2.0 95.5% 主诉与主诊断不符 1 0 0 1 0.33 100% 缺修正诊断 0 0 0 0 0 100% 诊断符合情况错填 0 0 0 0 0 100% 诊断顺序不规范 0 0 0 0 0