产科重症患者的液体管理与评估讲解课件.ppt

中心静脉压 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心，纠正酸中毒，舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液实验 三、肺漂浮导管（Swan-Ganz导管） 1970年由Swan和Ganz首先研制成顶端带有气囊的导管。 * * 肺漂浮导管适应征 休克的鉴别诊断。 指导液体复苏。 心源性肺水肿与非心源性肺水肿的鉴别。 寻找导致机械通气患者撤机失败的心源性因素。 高危手术，特别是合并心血管疾病的患者。 四、脉搏指示连续心排量监测（PiCCO） 利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术，测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量。同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)。 * 正常值 Parameter Range Unit CI 3.0 – 5.0 l/min/m2 SVI 40 – 60 ml/m2 GEDI 680 – 800 ml/m2 ITBI 850 – 1000 ml/m2 ELWI* 3.0 – 7.0 ml/kg PVPI* 1.0 – 3.0 SVV ? 10 % PPV ? 10 % GEF 25 – 35 % CFI 4.5 – 6.5 1/min MAP 70 – 90 mmHg SVRI 1700 – 2400 dyn*s*cm-5*m 胸腔内总血容量（ITBV） 全心舒张末期容积（GEDV） 血管外肺水（ELWI） 五、床旁超声心动图 超声心动图可以探查心脏及大血管结构，及时发现心脏结构及功能变化，鉴别循环不稳的原因是心脏疾病所致，还是非心脏的系统性疾病( 低容量、系统性血管阻力低下等) 所致。 目前比较常用的超声参数包括: 左心室舒张末期面积、下腔静脉直径、下腔静脉塌陷指数、左室流出道速度时间积分等。 传统监测指标 血压、脉搏、尿量、末梢循环状态等，无法量化评估组织灌注，使得临床应用存在局限性。 局部皮肤颜色由白转红的时间≤2s为正常 * 六、组织灌注监测 血乳酸（Lac） 乳酸是三羧酸循环丙酮酸无氧酵解的产物。乳酸产生于骨胳，肌肉，脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄。 可反映组织氧供和代谢状态。乳酸升高提示灌注不足，大于4mmol/L并持续48小时者，预示其预后不良，病死率高达80%。 乳酸清除率＝（初始乳酸值－复测血乳酸值）/初始乳酸值×100%。乳酸清除率预测价值更大。 * 混合静脉血氧饱和度（SvO2） 取自肺动脉，反映全身氧平衡的重要参数。正常值70-75%。 ＜60%，反映全身氧合受损，＜50%表明缺氧严重 ＞80%提示氧利用障碍。 可以用中心静脉血氧饱和度（ScvO2）代替，二者有良好的相关性。正常值70-80%。 * 胃粘膜CO2分压（PgCO2） 间接反映胃粘膜的酸碱度。正常值＜45mmHg。与动脉血CO2分压差[P(g-a)CO2]正常＜9mmHg，差值越大，表示胃粘膜缺血越严重，组织灌注不足。 测量方法：胃张力计导管法、胃张力测量仪法、胃管法。 * 血流动力学导向的液体管理 4 液体管理的目的就是防止出现和纠正血流动力学紊乱，正确判读血流动力学指标决定液体管理的方向。 血流动力学指标是临床观察的延伸，使临床能够对病情量化评价及连续评估。 Frank–Starling曲线 反映左室舒张末期容积与心排出量之间的函数关系，心肌收缩力的增加与舒张期心肌纤维的拉伸程度成正相关。 补液治疗的目的就是通过提高回心血容量增加心室舒张末期容积而提高每搏输出量。 血流动力学ABC理论是指加用正性肌力药物前应将容量调整到最适状态。 液体治疗时首先需要判断患者是否存在增加心输出量的需求；其次是判断增加容量有无增加心输出量的可能，即“容量反应性”。 研究发现，仅有约50%重症患者可通过液体治疗提高心输出量，因此 “容量反应性” 的判断十分重要，给无容量反应性的患者补液会造成不良后果。 Magder S. Fluid status and fluid responsiveness.[J]. Current Opinion in Critical Care, 2010, 16(4):289-296. 液体过负荷危害多 如何判断患者的容量反应性呢？ 通常包括容量指标、压力指标以及“功能性”指标等。 最常用的压力指标有中心静脉压、肺动脉嵌顿压。中心静脉压在较低时可作为有容量反应性的证据，随着中心静脉压的上升，需要从不同的角度进行分析。 容量指标可选择全心舒张末容积指数（GEDVI）、胸腔内总血容量指数（ITBVI） 。 如仍无法明确判断，可进一步选择 “功能性”指标如每搏变异度（SVV），反映每搏输出