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落实国家基本药物制度面临的利益分配难点及对策初探 　　摘 要：为了更好地推行基本药物制度，文章通过分析，发现基本药物制度各利益相关者的利益博弈是系统目前存在的主要问题的根源。同时指出，国家基本药物制度要有效实施，需要解决利益的分配与财政的投入等问题。 　　关键词:国家基本药物制度 利益分配难点 对策 　　中图分类号：R-012 文献标识码：A 　　文章编号：1004-4914（2011）04-038-02 　　 　　2009年8月18日，卫生部等9部门发布了国家基本药物制度的实施方案和2009年基层的《国家基本药物目录》。它的总体目标为：国家基本药物制度以不断提高人民群众健康水平、满足公众基本医疗用药需求、实现覆盖城乡居民的基本卫生保健制度、促进人人享有基本卫生保健。这一目标的实现，必须通过与此相关联的很多不同主体，即利益相关者(stakeholders)的协调、合作来完成。本文将基本药物制度视为一个系统，通过对该制度推行过程中的主要利益相关者进行分析，以期为该制度的更好推行提供参考。 　　一、基本药物制度系统与目标 　　国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度，与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接。如果把基本药物制度看作一个系统，应该包括遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监督七个子系统，这七个环节中有四大利益相关者：政府、医疗机构、药品生产企业、患者。七个子系统相互联系，共同构成基本药物制度大系统；四大利益相关者互相博弈、协调、合作来实现基本药物制度系统的目标。 　　基本药物制度系统的目标是保证基本药物的可负担性和可获得性，促进合理使用{1}。而可负担性又是可获得性的前提。可负担性包括两个方面：人民群众可负担，其价格应该是患者可以承受的；企业可负担，企业有合理的利润空间，愿意提供产品。可获得性是指人民群众在有需求时，能够得到并且负担得起基本药物。基本药物系统目标分工很明确，政府的相关部门是主导者和监管人，负责基本药物制度的制定、组织和实施；基本药物制度的执行目的就是要降低患者的医药费用，患者???受益人；医疗机构和药品生产企业通过为患者提供质美价廉的医药服务，获取消耗的合理补偿，使得基本药物制度可持续发展。但是四大利益相关者都有各自的利益最大化目标，所以基本药物制度系统目标的实现程度取决于四大利益相关者的配合和协调，取决于他们之间利益分配的平衡情况。 　　二、基本药物制度子系统主要问题及利益分配难点分析 　　1.子系统的主要问题。 　　（1）遴选子系统主要问题：2009年版的《国家基本药物目录》，共收录化学药品和生物制品205个品种，中成药102个品种，数量上较往年几版目录有了较大的精减，但仍有大部分都是现在临床上已少用或在临床上已有较好品种所代替的品种。例如：复方利血平、联苯双酯等，这些品种在不少医院的临床上已几乎不再使用。因此，在遴选基本药物时，应结合当前临床应用情况及药品疗效等因素加以考虑与评价，逐步淘汰与更新，与时俱进。 　　（2）生产子系统的主要问题：有些基本药物生产企业供应不足{2}。一是有些基本药物利润低，企业不愿生产。这源于国家对于生产基本药物企业补偿机制的问题。二是医疗机构不愿使用基本药物，企业没有生产动力。这是由使用子系统引起的，属于使用子系统问题。 　　（3）流通子系统分为招标采购和配送两个部分。招标采购中的主要问题是：医疗机构采购基本药物品种不足，一些企业、医疗机构不执行招标采购合同。其主要原因是医疗机构没有使用意愿及监管不力，配送部分的主要问题是有些药品配送不及时。 　　（4）定价子系统的问题是定价机制。基本药物实行国家零售指导价，只规定市场最高零售指导价。但市场上同一通用名药品，通常有多个厂家生产且质量参差不齐。质量不同，成本自然不同。所以基本药物只按通用名规定最高零售价，不能体现出优质优价的原则，对于质量好的药品生产企业不公平。 　　（5）使用子系统是整个系统的核心，会影响到其他多个子系统{3}。医疗机构作为80%的药品使用终端，直接影响整个基本药物制度系统目标的实现。而医疗机构对于基本药物的使用意愿主要取决于医院耗费的补偿机制，在现有补偿机制下，医疗机构对于利润较低的基本药物的使用意愿必然较低。 　　（6）由于监督子系统作用于其他各子系统，所以其他子系统的问题都与监督子系统有着必然联系。但监督需要人力、物力、财力及立法等各方面保障。 　　综上所述，基本药物制度各子系统现存问题主要发生在使用子系统、监管子系统、定价子系统，而四大主体间的利益博弈又是造成各子系统间不和谐的主要原因。所以，要使基本药物制度系统有序运作，就必须在打破原有利益分配格局基础上，重新构建合理的利益分配体系。 　　2.利益分