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内江市东兴区人民医院--外三科 主要内容 1.病史汇报 2.病情发展 3.护理讨论 体格检查 生命体征: T:36.6℃ ,脉搏:72次/分, 呼吸:20次/分, 血压:114/70mmHg。 专科检查:腰5骶1椎间隙压痛,无放射痛,腰5骶1棘突阶梯感,椎旁肌痉挛,腰部各方向活动受限,双下肢肌张力、肌力、活动正常,右下肢麻木感。 XXX,男,57岁,因“反复腰痛7年加重10天”,于2017年8月29日入院; 入院前7年无明显诱因出现腰部疼痛,呈持续胀痛,右下肢体麻木,未治疗,经休息疼痛缓解。入院前10天,患者劳动后腰痛复发加重伴右下肢麻木,经卧床休息疼痛缓解,起床后疼痛加重 自诉有“肾囊肿”病史,无重大外伤、手术史。 主诉 现病史 既往史 病例摘要 辅助检查 心电图:窦性心动过缓;阿托品实验:最快心率约100次/分 彩超:肝囊肿、左肾囊肿、前列腺增生 胸片:双肺纹理增多,肺气肿征象 腰椎CT:腰5椎体前滑脱(Ⅱ。),腰5双侧椎弓峡部裂,腰椎骨折增生,腰3/4椎间盘变性。 第一次切口分泌物培养:大肠埃希菌、多重耐药 血培养:大肠埃希菌、多重耐药 第二次手术后拔管切口分泌物培养:无细菌生长 入院诊断 1.腰5双侧椎弓根峡部裂并腰5椎体滑脱症(Ⅱ。) 2.继发性腰椎管狭窄症 3.腰椎退行性病变 4.肺气肿、肝囊肿、肾囊肿、前列腺增生症 修正诊断 9月8日 1.腰5双侧椎弓根峡部裂并腰5椎体滑脱症(Ⅱ。) 2.继发性腰椎管狭窄症 3.切口感染 4.菌血症 5.贫血、低蛋白血症 6.腰椎退行性病变 7.肺气肿、肝囊肿、肾囊肿、前列腺增生症 病情发展 8月31日在全麻下行经后路腰5椎体滑脱切开复位、腰5全椎板切除、椎管减压、腰5骶1椎间盘切Cage+自体松质骨椎间植骨融合钉棒系统内固定术。 手术共计4小时半,麻醉清醒后双下肢感觉、运动同术前,安全返回病房,双侧血浆引流管均通畅固定。 术后第一日:生命体征均正常,诉腰痛、小腿及足麻木明显减轻,血浆引流通畅,切口敷料干燥固定。 术后第三日拔出血浆引流管,体温正常 术后第4、5天患者体温均正常,换药切口均未见红肿、出血、异常分泌物等 病情发展 术后第6天患者体 温39.2℃,行血培 养,换药见:切口 下方红肿,有分泌 物,考虑切口感染。 处理:给予拆除下方 缝合线引流,分泌物 培养。给予左氧氟沙 星0.4g、头孢呋辛2.25 g严格q12h抗感染治疗 术后第7日(9月 7日):急诊在 全麻下行切口感 染扩创引流术, 术后给予双侧血 浆引流,左氧氟沙 星0.4g、 哌拉西林他唑巴 坦钠4.5g q8h抗 感染治疗,于21时 46分体温38.8℃, 用药后,逐渐降至 正常 第二次术后情况 9月8日,术后第1天 ,血浆引流通畅, 引流液呈淡红色,不浑浊,切口敷料 清洁干燥固定,体温正常。双下肢感 觉、活动无明显异常。 术后第三天换药见:切口下方稍发红,无 分泌物,无明显压痛,血浆引流通畅, 引流液呈淡红色,不浑浊 予以 拔管 (分泌物送培养) 至9月14日,术后第7天 ,体温均正常。 换药见:切口无红肿,无异常分泌物, 双下肢感觉、活动无明显异常。 第二次术后情况 9月18术后第11天切口分泌物培养无细菌生长, 医嘱停接触隔离。 9月19术后第12天:晨体温37.8℃,患者诉右膝部 及踝部疼痛,无红肿及压痛;无感冒症状;切口敷 料干燥固定,切口无红肿,无明显压痛,给予拆除 部分缝线引流,未见异常分泌物流出。改用亚胺培 南1g,q8h执行。 至今患者诉右膝及踝部疼痛明显减轻,生命体征 均正常,切口无红肿,未见异常分泌物。 化验复查 化验 复查 9月20日: 肝功能:白蛋白34.2g/L, 血沉: 116 mm/h, CRP 48.75 mg/L 备注:血沉正常值:0-15 mm/h CRP正常值:5-10mg/L 9月14日: 肝功能:白蛋白32.5g/L CRP 10.25 mg/L 9月8日: 血常规:白细胞 、中性粒细胞均正常。血红蛋白 112g/L.; 肝功能:白蛋白30.2g/L 讨论 根据患者现在病情,请大家一起共同探讨以下问题: 1.第一次切口感染的原因及预防处理措施。 2.第二次手术后发热的原因及应对措施。 3.如何做好患者及家属的沟通? Thank you! 区别 椎间盘突出的临床症状:腰痛 、下肢放射痛 、马尾神经症状 区别 椎管狭窄症的临床症状: 除椎间盘症状外,间歇性跛行这是椎管狭窄的特征性表现。走路时出现间歇跛行,站立或蹲坐休息后好转。 区别 腰椎滑脱: 部分患者可有下腰部酸痛, 其程度大
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