冯忠军从等级评审看感控工作会议7月讲解课件.ppt

记录是医院运行和管理过程的轨迹。每个环节、过程都要有支撑材料进行佐证； 特别要重视记录资料的真实性、准确性、完整性和有效性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料； 材料要前后统一，不可造假，以应对追踪检查 现场评价好，不用看材料 现场评价不好，材料再好也无用 ? 整体上讲，每家受评医院都将现场评审作为提高管理水平和医学技术水平的机会，每个医院领导也确实给员工很大的压力，甚至会放出狠话----假若在评审中出了问题，就是医院的罪人！评审结束后绝对严肃处置！因此，可以坦率地说，大家平日里工作就很辛苦，没有多少人会真正去享受迎评或被评的这个过程，包括院领导在内的所有员工几乎都在追求评审的结果。所以在准备评审的过程中难免会出现一些偏差，其中也不乏错误。? ?? ? 用良好的心态去面对医院评审 压力？ 害怕 困惑 厌倦 期待？ 学习 改变 专业 从医院评审中有所收益和感悟 ★ 理清思路，找到自己的责任和位置 找准角度，浏览医院评审标准 6章63节321条583款 核心条款33款 与我有什么相关？ ★ 认真学习医院评审标准 用质量指标来展示你的工作能力和水平 我做了多少？ 我怎么做的？ ★ 珍惜医院评审带来的机会 拓展你的专业内涵 提升你的专业水平 做到理论应用实践 融入医院专业发展 让你的职业生涯更充实 医院评审过程是专业学习的最佳机会； 这个过程需要全心付出，同时改变习以为常的习惯； 学会站在专业的角度，知道学什么，做什么 思考 实践 完善 提升 在接受评审中展示我们的风采 自信： 源于平时扎扎实实的工作 源于对检查双方彼此平等的认识 自豪： 源于对本身从事事业的热爱 源于对所工作医院的热爱 源于对所从事岗位的热爱 源于对所取得成绩的自我认可 等级评审的脚步永远没有停歇，本周期的评审结束之时，便是下一周期评审开始之日。如此反复，同样体现着PDCA的理念。 我们收获的不仅仅是二甲的牌子，更重要的是要提升了自己的综合素质，增加医院的凝聚力，树立医疗质量持续改进的理念，建立一种长效机制，使医院得到良性发展。 接受评审、提升自己 您准备好了么？ 7.关于血透室复用透析器的问题：已取消复用的透析室而且经评审员认真核查后确认未复用的，且4.22.6.2C5款必须满足，4.22.6.1和4.22.6.2可以判为E（不适用），但其透析器管理制度中必须有明确规定。 8.关于放射免疫检测分析的问题：医疗机构执业许可证诊疗科目包含放射免疫检测但不再开展、其相关检测项目能够使用其它先进技术替代且能满足临床诊疗需要的，4.26.3.2、4.26.3.3条款可以判为E（不适用）。委托检测必须满足4.16.1.1.1的要求。 评审结果判定 1、评审小组集体打分 一个结论多维度认证 2、凡评价为A/D的条款 全体评审员讨论，找足证据 达成共识后签字确认 3、确因时间紧，未看到或未查证到问题的条款，默认医院自评结果和当地卫生行政部门的判定意见 C:必备项目——比如1、2、3、...；实际需要完成的项目：1、2、3、...；B:必备项目——比如4、5、6、...（也包含了C:1、2、3、...）；实际需要完成的项目：1、2、3、...、4、5、6、...；A:必备项目——比如7、8、9、...（也包含了C:1、2、3、...B:4、5、6、...）；实际需要完成的项目：1、2、3、...、4、5、6、...7、8、9、...； 没有C做基础，A肯定是漂浮在空中的，是不能落地的，也就无法真正的持续改进，所以，很多医院就出现了这种巨大的反差：自评为A的条款最后灰头土脸地被判为D。? ? 比如，假设某项标准是这样规定的：C要求医护床位比例达标，B则要求除此之外还要人员结构梯队合理，A是满足B的情况下再要求科主任为正高职称。而某院恰恰该项所涉及的科室里有2个以上正高，科主任为其中之一，看似符合A了，于是就自评为A；殊不知，该科室医护人员数量配备不足，严重缺少，难以达到规定的医护人员床位比例，而且人员学历、职称结构和比例呈现倒置。所以评审专家最后判定为D。 真是从天上到地下的落差。 但是我发现，单纯的看A款，可能不难达到，或者说较易获得。但是不能忘记获取A的前提条件。有的C款内容又包括了诸多的条目，每一条目都必须达到，才能赢得C。所以做好C的要求，才是一切成功的开始。