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梁芳 ?护理文书的概念 临床护理文书是指护士在临床活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断病人护理问题，及为解决病人问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 临床护理文书书写基本原则1 1.符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求 2.符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅编）、 3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷 4.客观、真实、准确、及时、完整 5.重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 6.体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平 临床护理文书书写基本原则2 7.护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现‘实时性’，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写 8.护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着‘流动护理工作站（车）’前移到病房或任何护理场所。护士在哪里工作就在哪记录，随时做随时记 9.护理文书的书写方式要体现和适应临床还是分层管理、连续排班和责任制全人护理工作模式 10.明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 11.健全临床护理文书书写和管理制度 12.在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进 护理文书书写基本要求1 1.护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清析、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上，再改正，并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 护理文书管理制度1 1.危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 2.护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能量的培养，重视护理文书书写过程质量控制，护理文书质量控制权限下放到组长，高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 护理文书管理制度2 3.护士应熟悉护理记录单、专科护理单等各种类护理文书的适用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 4.护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己 的法律权利，做好住院病历的管理，病理车加锁，注意防止病历被盗、抢夺。 护理文书管理制度3 5.护理文书解决争议过程中的重要举证资料，护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规范》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保证其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 6.可复印的护理资料：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单；不可复印的护理资料：首次护理记录单、专科护理单、交班本。 护理文书管理制度4 7.各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签字”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序排放，以利查询。 8.各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意备案后，方可在临床使用。 护理文书质量的分级管理 科室护理文书质量分三级管理：一级为责任护士、二级为护理组长、三级为护士长及专科护士。 各级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析、总结，并提出改进意见和跟进实施效果。 各层级人员的职责应在护理实践中得到良好的体现，并反应在相应的护理文书 上。 临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归和治疗护理过程，护士记录的质量取决于护理文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度且能否有效实施，并能否 得到上级护士的及时指导，获得充分的培训和带教。 体温单的记录法： 楣栏及日期、日数、时间的填写要求： 一、楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入院日期填写格式为年-月-日，例如：2003-01-10。转科/床的填写格式：在楣栏原病区后加箭号“ ”并写上转至的病区/床。例如：病人从消化内科转入胃肠外科，病区：消化内科 胃肠外科，床号：15 30 二、日期：每页一日填写格式为年-月-日（例如：03-3-28），其余6天，只填表写日期；如遇到新的月份，应填月—日（例如：4-20)，遇到新的年度，填写年-月-日 三、住院日数：从入院当天起为第一天，连续写至出院。 四、手术或产后日数：（用红笔填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为II—0，依次填写到手术后10天止。 五、时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如：4-8-12-4-8-12或2-6-