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护理文书书写要求 泌尿科 刘洋 基本要求 1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。（侵权责任法第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：伪造、篡改或者销毁病历资料。） 5.病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 6.护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。 体温单 1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。 2.在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。 4.新入院（转入）患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（7:00，15:00），连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（15:00）。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次（7:00，15:00，19:00）；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。 ③体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记体温标记。 ④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出（7:00，15:00）。 （2）脉搏、心率曲线的绘制： ①脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。 ②如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 ③脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 ④使用心脏起搏器的患者，心率应以“ ”表示，相邻心率用红线相连。 ⑤心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。 H （3）呼吸曲线的绘制： ①呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 ②使用呼吸机的患者，呼吸应以“ ”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 ③如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。 R 6.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。 7.大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“ ”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l/E”表示。导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。 8.新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。 9.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。 记出入量的内容及要求 入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。 出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。 ?出入量每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。 体温单注意事项 1、入院时间用xx时xx分表示。 2、外出、拒测前后不联线。 3、转入体温测量遵照入院。 4、绘制的T、P、R应与护理记