相关护理文书书写规范12 .pptVIP

入院护理评估单住院患者入院护理评估单2014.3.12（定稿）(1).doc 书写要求 填写完整，不漏项缺项 主诉：要写病人的主观感受，主要症状 疼痛：要写疼痛的部位，性质 皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口或擦伤者需在其他栏内注明 高危既往史不要漏项，脑出血、脑梗塞均属脑血管意外 有过敏史者：评估单上、体温单上、床头卡上均用红笔注明，临时医嘱上出院后用红笔填明 各栏内没能包含的内容请在“其他”项中注明 签名规范，在患者入院后2小时内完成。 ** 注意：入院评估是对病人入院时的详细评估，一定要认真细致，对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记录 健康教育实施、评价记录单 健康教育实施、评价记录表\健康教育实施评价记录表.doc 书写要求 护士应针对健康宣教内容对患者（或家属）做健康宣教，旨在帮助患者（家属）尽快熟悉住院环境、消除陌生感，了解患者病情及护理重点内容，做好患者住院期间或术前、术后的解释、教育工作。所以强调工作不能流于形式（仅填写即可），必须保证宣教到位，争取使患者（家属）掌握健康宣教内容。提高患者的依从性。 其它栏：是针对不同患者，不同病情需再添加的宣教内容，须注明宣教内容。 要求病人或家属、护士签字规范 健康宣教单书写常见问题 入科后把入院宣教、住院阶段阶段宣教（饮食、活动、用药指导、康复宣教、常规检查等）一股脑儿全部宣教，评价栏填写全部掌握 整个住院过程未能体现动态宣教 有护士代签名现象，安全隐患大 出院指导仅签名未宣教，责任护士出院前未提前做好出院指导 护理记录单 护理记录单的适用范围 危重患者（病重、病危、特殊护理患者） 非病危、病重的一级护理患者 病情发生变化、有监护需求的患者 手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者 医嘱需记录相应的客观指标者 各专科有特殊要求者 有自杀倾向的患者 有行为异常、精神障碍者 **是 护士 根据医嘱和病情并结合相应专科的护理特点对上述情况的患者住院期间护理过程的客观记录。 护理记录单的记录频次 总的要求： 依据病情变化和护理过程随时记录；根据医嘱要求和专科特点进行观察记录 病危患者、特级护理患者，至少每2小时记录一次（监护室患者至少每小时记录一次）；病重、一级护理患者日间至少每2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次。（我院要求的是单时、24小时连续记录。如：01:00、03:00、07:00、13:00） 病情无变化，只记录生命体征，每天15:00小结一次，包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价 手术当天有术后护理情况的记录：全麻、硬膜外麻醉每小时记录一次，共记录6次；局麻、臂丛麻醉记录一次 护理记录单的书写内容及记录要求 各科室结合本科专科特点，以简化适用为原则，制定适合本专科的护理记录单，上交护理部审批后使用。 特级护理患者需指定“护理计划” 眉栏填写完整、无缺项漏项 日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，其余记录月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。 护理记录栏内首行空两个字符书写 转科患者页码接着连续编写（如从ICU转入心内科，ICU共5页，心内科从第6页开始编写页码） 使用中文和医学术语，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 药物名称应用汉字书写，但不能简写，如：“硝酸甘油”只写“硝甘”；慎用代号，如“葡萄糖”用“GS”标识 病情动态记录客观、准确，书写内容具有专科特点，病情变化时的处理，是否及时向医生报告 手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况 根据医嘱记出入量 白天小结书写为“日间小结”，时间为19：00；全天总结书写为“24小时总结”，时间为07:00，两类均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入总量数字下用红笔划双横线标识，统计不足24小时，按实际时间记录，如18小时总结 非危重患者医嘱需记录尿量或24小时出入量时可直接将总量录入在体温单上，不建立护理记录单 入量：包括摄入量（即：食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量（静脉输入量） 出量：包括尿量、呕吐物含水量、痰液量（估计）、大便含水量（估计）、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量 输血患者的护理记录 遵医嘱经2人核对无误后输入“xx”型悬浮红细胞2u，血袋号xxxxxx，20滴/分 床边观察15分钟，未见输血不良反应，调输血速度60滴/分。（成人60—80滴/分，小儿20--40滴/分；失血性休克者需快速滴注； 2u的血要求1h内输完；血小板30分钟输完，心功能不全者除外） 每隔20分钟巡视一次，直至输完。（记录：巡视一次，未见输血不良反应） 输血完毕，生理盐水100