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胃流出段及近端小肠内支架成型技术 茅爱武 一、[概述] 胃流出段指胃窦至幽门或胃肠吻合口区段以及改道后的胃肠吻合口。近端小 肠指胃流出段以下十二指肠及临近十二指肠或临近胃肠吻合口的空肠。由于这些 部位是狭窄、阻塞好发区段，但经生理腔道进入距离较远且入路管腔迂迥多变， 这为内支架置入操作带来困难。因此，围绕胃流出段及近端小肠的内支架成型技 术，始终是一个比较热门的技术研究内容。1993 年德国 Keymling[1] 以及韩国 Song[2] 等分别采用外科方法经皮造口术中置入支架缓解恶性十二支肠梗阻。1994 年日本 Maetani[3]率先尝试经口方法放置十二指肠支架获得成功。1995 年德国 Streker-EP[4] 报导了采用捆绑输送的方法将一镍钛细丝金属支架由硬质导丝导入十二指肠狭窄 段并成功释放，从而为经口胃流出道及以下肠道内远距离内支架置入的技术应用 奠定了基础。自此以后 Januschowski-R [5] 、Pinto-IT[6]、Nevitt -AW[7] 以及 Soetikno-RM[8] 等也相继报道了胃、肠吻合口及十二指肠内支架置入的成功范例。而 Scott-Mackie[9] 利用硬质导丝和特制的推送系统改良了传送方法，从而提高了胃流出段及以下十 二指肠段内支架置入的成功率。1996 年杨仁杰率先在国内成功地应用长鞘支架释 放器将一枚自膨胀式 Z 型金属支架置入一胃部分切除病例的吻合口以下小肠段。 以后笔者[10]采用套管式输送器将内支架成功置入胃幽门部、胃肠吻合口、十二指 肠以及近端空肠狭窄段。近期国内在胃流出段及以下小肠段内支架置入的应用逐 步得到推广, 其临床经验也得以逐步积累。 二、[适应证] 经口胃流出段及近端小肠内支架成形治疗主要适用于无外科手术根治条件的 恶性肿瘤浸润、压迫引起的胃窦及幽门部胃流出段、十二指肠和近端空肠的管腔 狭窄或闭塞，以及因手术后肿瘤复发引起浸润、粘连或压迫导致胃、肠吻合口和 胃、肠造瘘口再次狭窄梗阻的患者。也适用于部分良性的狭窄如手术后的胃、肠 吻合口疤痕挛缩，慢性炎症后和陈旧性溃疡等炎性疤痕收缩。经皮术中小肠支架 置入术则可作为外科手术中发现肿瘤无法切除或剥离且内造瘘旁路改道条件欠佳 时的补充手段。 三、[禁忌证] 广泛肿瘤浸润粘连已形成冰冻状腹腔；已明确远端小肠或结肠另有无法疏通之 梗阻；濒危病人无后续治疗措施者可作为经口胃流出道和近端小肠内支架置入术 的基本禁忌症。相对禁忌证应视经口置入操作器械及技术熟练程度而别。对有下 述情况者更应慎重考虑，可结合病人实际情况，在其他相应措施配合下谨慎使用。 1. 门静脉高压食管、胃底重度静脉曲张出血期。 2. 有严重的出血倾向。 3 ．严重的心、肺功能衰竭。 4 ．广泛的肠粘连并发多处小肠狭窄。 四、[术前准备] （一）术前检查： 1、造影定位： 胃流出段、近端小肠狭窄或梗阻的定位主要依赖胃肠造影。可 先口服少量水溶性造影剂(如泛影葡胺、碘必乐等)判断狭窄、梗阻程度。若通道已 极其狭小则不宜以硫酸钡进行造影定位，以免钡粉沉淀进一步堵塞通道。可直接 用水溶性造影剂进行造影观察，以初步了解梗阻段部位和狭窄程度。 2 、胃镜检查： 了解胃内有无病变，观察有无食管、胃底静脉曲张及程度，对 术后吻合口狭窄可进一步明确是否肿瘤复发，以便选择综合治疗方案。 3、CT 扫描： 观察肠腔充胀部位和程度以了解梗阻情况及有无其他部位梗阻。 也可通过了解肿瘤与狭窄段肠管的关系，在需用微波或热极疏通时选择入路定位， 以避免肠管穿孔。 （二）术前谈话 耐心解释治疗过程，消除患者紧张情绪和恐惧心理，使其更好地配合内支架置 入操作。与家属谈话的内容则应包括：①治疗的必要性和作用（病症治疗而非病 因治疗） ②支架置入失败的可能性。③可能出现的并发症。④不可预测的风险等。 并要求家属填写好知情同意书。 （三）胃肠准备 有胃储留者先留置胃管减压并禁食，术前抽空胃液；尚未完全梗阻者术前也 应禁食。并可给予肌注鲁米那 5mg 以减少胃液分泌。 五、[器械] （一）基本器械 基本器械包括内支架、输送系统以及导引器材。 1.内支架 目前国外应用于小肠的内支架产品主要有：交叉网断割支架（如Ｗallstent 支 架），针织网格支架（如 Ultraflex 支架），“Ｚ