急性脑梗死患者颈动脉斑块与微栓子的临床分析-clinical analysis of carotid plaque and microemboli in patients with acute cerebral infarction.docx

缩略语英文缩写英文全称中文全称CTAComputedTomographyangiographyCT血管成像MRAMagneticResonanceAngiography磁共振成像血管成像DSADigitalSubstractionAngiography数字减影血管造影TCDTranscranialDoppler经颅多普勒MCAMIiddlecerebralartery大脑中动脉IMTIntima-mediathickness内膜-中膜厚度PWPulsedwaveDoppler脉冲波多普勒CWContinuouswaveDoppler连续波多普勒MESMicroemboliSignal微栓子信号DWIDiffusion-weightedMRI磁共振弥散加权成像IV急性脑梗死患者颈动脉斑块与微栓子的临床研究前言脑血管病具有发病率高、致残率高、复发率高、死亡率高及治疗医疗花费比例高等特点。脑卒中在我国死亡原因中占第二位，死亡率为100.90/10万(1‰)；我国每年有280万新发生的脑卒中患者，每年有140万人死于脑卒中；脑血管病以脑卒中为代表，而80%左右的脑卒中属于缺血性脑卒中[1，2]。随着医疗技术的发展，急性期脑卒中的死亡率明显下降，但其发生率却呈不断上升的趋势[3]。动脉粥样硬化是引起急性脑梗死的主要原因之一。动脉粥样硬化是一种在大中动脉内膜逐渐形成粥样斑块的慢性血管炎症性疾病，其病理机制复杂，受诸多生理及病理因素影响，主要有高血压、高脂血症及吸烟，也和糖尿病、遗传因素、性别、年龄、体重指数、多种细胞因子等因素密切相关。动脉粥样硬化斑块形成前期主要由大量的血管平滑肌细胞外基质的纤维帽和其下小的坏死核心构成，粥样硬化斑块后期则由大的坏死核心和薄的易损纤维帽构成。纤维帽内细胞成分在前期表现为增生，但在后期却表现为易损倾向的凋亡。纤维帽中内皮细胞、血管平滑肌细胞和胶原的数量决定斑块的稳定性[4]，但炎症和免疫反应可使纤维帽内血管平滑肌细胞过度凋亡而失去稳定性[5]，若动脉粥样硬化斑块表面的纤维帽在血流侧压力的作用下导致斑块破裂，形成栓子脱落，可能引起急性缺血性脑梗死。动脉粥样硬化斑块形态上的超声表现有助于评价粥样斑块的易损性[6]。超声检查的优点为操作简便，价格低廉，无创伤，可重复性好，其主要缺点是检查结果受检查者主观差异性影响。据通用的超声诊断标准，粥样硬化斑块可分为四种类型：一、软斑指斑块回声低于周围血管外膜，不伴有声影；二、硬斑指斑块回声高于或等于周围血管外膜，也不伴有声影；三、斑块钙化指斑块内超过90%以上的钙化斑，斑块回声明亮伴有声影；四、混合斑其斑块内有高回声区、低回声区以及无回声区和钙化斑混合形成。斑块溃疡指斑块表面至少有2mm×2mm的凹陷，且凹陷底部有明显的基部。动脉粥样硬化斑块其他影像学检查包括CTA、DSA、MRA及对比增强的高分辨MRI等，上述检查各有其优缺点。CTA的缺点在于不能鉴别粥样硬化斑块内部的不同成分，患者需在X线下暴露；优点为能同时显示颅内、颅外血管影像及大脑解剖学影像。DSA的缺点是一种创伤性检查，存在诱发栓子脱落的风险，检查时患者暴露在X线下，显示斑块表面的溃疡能力相对较弱，不能提供斑块内部结构信息等；其优点是能准确评估颅内及颅外血管病变情况。MRA的优势在于无创性，但存在过度判定血管狭窄情况的风险。多重对比增强的高分辨MRI检查优点是能对早期斑块及进展期斑块进行鉴别；通过应用T1、T2等加权像进行扫描分析，能够识别斑块的纤维帽、脂质、坏死核心及钙化和出血等各种成分，并且能对纤维帽厚度、脂质及坏死核心的体积进行定量分析，具有较高的灵敏度和特异度[7]，其缺点是检查费用高、技术含量高及设备昂贵而不利于在基层医疗机构推广应用。急性缺血性脑梗死的栓子来源可分为心源性、颈动脉源性及其它来源，脱落的栓子若堵塞血管，可能会引起短暂性脑缺血发作或脑卒中[8]。Austen首次在心脏开放性手术中发现微栓子[9]，此后学者们不断探索在生理状态下监测微栓子的技术。Aaslid率先应用低频脉冲技术建立经颅多普勒方法，直接检测颅内血管的血流动力学状态及其生理参数。但由于超声不易穿透颅骨等原因，直到经颅多普勒超声TCD出现，无创性监测脑血管内栓子的技术才真正在临床得到应用。1990年Spencer在颈内动脉剥脱术中利用TCD监测到短暂出现、单方向的微栓子信号[10]，引起相关专家们的关注，此后人们进行了许多相似的研究。Russell等[11]明确提出了微栓子监测的概念，并进行了初步的总结。随着对微栓子的深入研究，相关专家制订了统一的微栓子判断标准[12]，近年欧洲的《缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南2008》明确出TCD是监测脑血流中微栓子的唯一方法[13]。脑卒中一旦发生，临床治疗效果不显著，因此利用TCD监