问诊完全病历2.4知识讲稿.ppt

问诊 完全病历; 见习目的和要求;时间安排;见习的重点和难点; 一般资料：13项 主诉 ：病人此次就诊的原因（主要症状/体征＋时间 ） 现病史 ：患病后的全过程，主体部分 既往史 系统回顾（八大系统，2-4个症状/系统） 个人史 月经史 婚姻史 生育史 家族史;既往史（past history） 既往的健康状况 曾患疾病（传染病）及治疗情况/转归 外伤手术史 预防接种史 过敏史 输血史;个人史（personal history） 社会经历（出生地、居住地和居住时间-多强调疫区、受教育程度、经济情况、业余爱好） 职业及工作条件 习惯与嗜好（起居与卫生习惯、饮食规律与质量、烟酒嗜好时间和量、吸毒史） 冶游史;如何避免“查户口”？ 巧妙穿插询问 抑郁，不主动 鼓励，有分寸地宽慰 答非所问，言语啰嗦 巧妙打断，引导回主要内容 文化程度低下，叙述不连贯 减慢语速，语言通俗，适当归纳核实 病情复杂，多种症状并存 抓住关键，把握实质； 由主到次，注意时间顺序 ; 问诊的方法和技巧;顺序：生命体征→一般状态→头颈部→前胸部→背部→腹部（含腹壁反射）→肛门、直肠和生殖器（由专科检查）→上肢（含肌力、腱反射和病理征）→下肢（含关节神经反射和病理反射） 注意：尽量少搬动病人（先查肺/心脏的视、触、叩 听，后检查背部视、触、叩、听及脊柱检查、双肾区叩痛，再进行腹部检查）;衣容整洁，注意仪表，不大声喧哗，不当众议论病情。 问诊时认真仔细并关心体谅患者。 问诊时态度亲切，使用普通话。（特殊情况时可以使用方言拉近医患感情） 如病人提问，不能随便应付，需认真考虑，不懂的可以问老师后再给答复。 带好纸笔及实习指导，做好必要的记录。 遵守病房规章制度，不干扰正常医疗 。;进病房见习;1）主要症状＋起病时间 如：咳嗽3天 2）主要体征＋发现时间（无症状时） 如：发现颈部肿块2月余 3）对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的病人，可用以下方式记述： 如：“确诊白血病1年，要求行第10次化疗入院” “B超发现胆囊结石，要求手术治疗入院”;1）使用医学术语，简明、概??性强。 要求字数＜21个字，所描述的症状一般＜3个。 2）用病人所描述的症状，避免用医生的诊断术语。 3）症状按时间依次排列，注意区分主要症状和伴随症状。 4）主诉与现病史相符，且环环相扣，尽可能反映是属 何种系统的疾病最后与初步诊断的第一诊断相符。;A. 发烧3天。 B. 头痛剧烈5小时。 C. 拉肚子4天，发热没劲2天。 D. 反酸、嗳气9年，腹痛、黑便3月， 头昏3天。 E. 脑部好痛5天，想吐4小时。; 1、糖尿病9年。 2、尿毒症1年。 3、肝癌4年，腹水2年，肾功能不全10天。;主诉：发现血压升高10年，腹痛3月。 现病史：3月前患者无明显诱因出现腹痛…… 入院诊断：腹痛查因 ……;一般项目(general data) 主诉 (chief complaints) 现病史 (history of present illness) 既往史 (past history) 系统查询 (review of systems) 个人史 (personal history) 婚姻史 (marital history) 月经史 (menstrual history) 生育史 (childbearing history) 家族史 (family history );完全病历的内容及格式(二);专科情况： 外科 口腔科 耳鼻喉科 介入放射科 眼科 神经精神科 妇产科 ;病历摘要: 简明扼要，高度概述，将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料综合。 一般300字 其他医师通过摘要能了解基本的病情;;分主次，按顺序, 包括： 主要疾病 次要疾病 ;1.慢性风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ级） 心房纤颤 2.慢性扁桃体炎 ;书写工整、清楚、标点正确，不能涂改 用蓝黑墨水、碳素墨水书写 患者入院24小时完成 诊断应写完全：病因、病理、生理、功能、并发症;完全病历举例 ;既往史：患者平素体健，无肝炎、结核等传染病史 系统回顾： 个人史：出生于