围术期的容量治疗课件.pptVIP

* 基于上述原理，美国麻醉学会（ASA）于1997年提出低血容量治疗中的三大目标。依照时序及重要性分别为： ....... 这正反映了容量治疗中根据失血多少的不同阶段,主要矛盾依次变化,治疗要点相应变化的规律. * * 18 * * * * 首先，我们看看两者的来源。羟乙基淀粉贺斯/万汶来源于粘玉米，是纯绿色的天然的，因此没有传染疾病的风险。而明胶是由牛骨、牛皮等大分子蛋白炮制而成，因此其易于传播疾病，如疯牛病！明胶几经改进，近年来制成的商品有聚明胶肽（血代）和琥珀酰交联明胶（血定安），今天我们主要探讨羟乙基淀粉和血定安的区别。 * 从图中我们可以清楚的看到：万汶/贺斯的初始容 量效力100% ， 有效扩容维持时间可持续4－6h。 明胶的初始容量 效力70%，仅维 持1－2小时。 * 这是kroll教授进行的一个临床研究，从图中可见贺斯的容量作用到输注后2小时应没有衰减。明胶的扩容效力仅维持还不到1小时，2小时时其扩容效果接近0。 * 这是印度Panditrao MM教授2005年最新的一篇研究结果。60名成人患者随机分成RL、血定安和万汶组，监测腰麻前后的平均动脉压变化情况。从图中可见，麻醉前后，RL和血定安组MAP均有明显的波动，而万汶组确保持了血压稳定。这可以说明，万汶可以更好的维持血流动力学稳定，维持的时间也更为合理。平稳的血流动力学问题也为手术的顺利开展提供了条件。 * 现在，让我们探讨一下毛细血管渗漏方面的话题。此图是6%羟乙基淀粉和3%改良明胶在围术期血液稀释中的体内分布情况。左侧图表明，HES尿的排泄率远低于血定安，这可以说明HES在体内停留的时间稍长，因此发挥更佳的扩容效果。右图表明HES渗漏到血管外液体的量远低于血定安，这可以说明与羟乙基淀粉相比，明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙，HES有很好的防堵毛细血管渗漏的作用。 * Allison教授对45名创伤患者进行了随机研究，分别使用贺斯和血定安，然后监测输注后不同时间点的尿白蛋白排泄率。尿白蛋白排泄率越高，说明毛细血管渗漏的情况越严重。从图中可见，贺斯组尿白蛋白排泄率在不同的时间点均低于血定安组，可见在防堵毛细血管渗漏方面贺斯远远优于血定安。很多研究表明明胶没有防堵毛细血管渗漏的作用。 * 而羟乙基淀粉具有独特的防堵毛细血管渗漏的作用，表现有： 减少血浆和白蛋白的渗漏 减少组织水肿的形成 减少炎症介质的释放 减少治疗中胶体液的需要量 * 除了万汶具有很好的容量治疗作用和防堵毛细血管渗漏作用外，我们来关注一下万汶的使用剂量。在欧洲，有4个临床研究，分别在不同的手术上进行的，使用的最大剂量有50，70，48，50ml/kg，其中最大的使用剂量达70ml/kg。在欧洲，这些临床研究的结果表明万汶的安全性非常高，因此万汶已经成功的被批准使用剂量达50ml/kg。 * 这是Haisoh教授做的对比腹部手术时万汶和血定安对凝血功能影响的临床研究。 试验设计： 在腹部大手术中给病人静注万汶，最大量达33mg/kg体重/天，对照组使用血定安。病例数分别为21例。 结果： 如图所示，给予万汶至术后1日早晨（共2,430ml），没有发现凝血功能受损的迹象。 * 关于液体治疗对围术期肾功能的影响有争议，但是公认的是围手术期液体输注对肾功能影响远较年龄、高血压、糖尿病、血管病变、脱水等因素小的多。所以，围术期如果出现肾功能问题，大家应该优先考虑年龄、高血压、糖尿病、血管病变、脱水等，而不是输注的液体。 * 这是boldt教授在2003发表的对比研究万汶和明胶对肾功能影响的研究。 试验设计： 麻醉诱导后至术后第二天给予万汶或明胶（万汶组：n=20，明胶组：n=20 ），维持中心静脉压在12－14mmHg。 研究指标：比较肾特异蛋白及肌酐清除率在基线和术后第二天时的值。 其中的一个指标，α-1-微球蛋白是反应近端肾小管损伤的标志物。 研究结果： 老年患者心脏手术后肾脏敏感指标的值升高，表明肾脏功能中度受损，即使不使用药物肾功能也有损害，可见手术本身对肾功能有一定的不良影响。两组术后肾特异蛋白都有升高，万汶及明胶组恢复基线的过程和水平没有显著性差异。可见万汶对凝血功能的影响最小。 * 试验设计： 19名志愿者随机分成如下四组，然后在30分钟以上单次输入500ml 6％万汶。 严重肾损害组（肌肝清除率CLcr ：15–30ml/min）6名， 中等程度肾损害组（CLcr 30–50）4名， 轻度肾损害组（CLcr 50–80）4名， 肾功能基本正常（CLcr 在80-120）4名 结果： 从图中可见，肾功能受损组和正常组的时效曲线基本一致，两组都有类似的峰值血浆浓度和血浆半衰期。72小时后两组血浆浓度基本降低到零。可见万汶可以用于肾功能受损的患者，其对万汶耐受性很好。