胸腔镜在普胸外科中应用-陈亮.pptVIP

胸腔镜在普胸外科中的应用 江苏省人民医院 胸心外科 陈亮 概 念 微创外科（Minimally invasive surgery， MIS)：是指以最小的侵袭或损伤达到最佳的外科疗效的一种新的外科技术。 概 念 外科微创化一直贯穿于外科各个领域，也是胸心外科手术需要遵循的原则和追求的境界。电视胸腔镜技术（Video-assisted thoracic surgery，VATS)的出现，使胸心外科手术微创化有了新的发展，上了一个新的台阶。 两个概念精髓 手术对患者的各器官功能的损伤是微小的 切口比较传统切口明显缩小 基本法则 安全性 根治性 微创性 VATS发展历史——国际 1910年：首次将膀胱镜技术应用于胸腔探查（ Jacobeus） 1930s-1940s：松解胸膜黏连 1950s：胸腔积液、脓胸、血胸（欧洲） 1970s-1980s：胸膜疾病、外周肺活检（北美） 1973年：将纤维支气管镜应用于胸腔检查（ Ben-Isaac） 1991年：电视胸腔镜，内镜器械 VATS发展历史——国际 1991年：自发性气胸（Landrenau 和Lewis） 1993年：在美国德克萨斯州圣安东尼奥（San Antonio）召开了首届世界胸腔镜外科学术研讨会。 胸腔镜手术发展迅速，几乎扩展到所有胸部疾病，包括某些心血管疾病。 肺叶切除术（Kirby） 1997年：VATS冠状动脉搭桥手术获得成功。 VATS发展历史——国内 92年：北医大一院开展第一例VATS手术 94年：在北京召开了第一届全国胸腔镜外科学术研讨会，开展VATS手术不到100例。 2006年：第八届全国胸腔镜学术会，全国手术总例数达到万余例，几十家医院开展了百例以上VATS手术。 江苏省人民医院：1997年首次开展VATS手术，目前已经完成近千例。 优势 术后疼痛明显减轻：镇痛药物的应用剂量和应用时间减少；有效地咳嗽排痰，肺部并发症减少。 术后肺功能情况和活动能力均优于常规开胸手术（Nakata研究了胸腔镜手术和常规开胸手术患者术后一周和二周肺功能情况，比较PaO2、SO2、FEV1和FVC等指标，发现胸腔镜组术后肺功能明显优于常规开胸手术）。 优势 术后恢复时间短于常规开胸手术（ Demmy 、Curtis比较胸腔镜组和常规开胸手术组术后恢复至术前活动能力的时间，胸腔镜组为2.2个月，常规开胸手术组为3.6个月，两者相比有明显的统计学差别 ）。 基本手术程序及器械 全身麻醉（双腔气管插管） 常规开胸器械 胸腔镜 高分辨率电视监视器 胸腔镜器械：Trucar套管，内镜持物钳、剪及持针器，止血钳，钛夹、锁扣夹，施夹器，电钩等。 特殊器械：Endo-GIA，Endo-TA，超声刀，结扎术等。 吸引器系统 麻醉 全麻 双腔气管插管：是术侧肺萎陷、术野良好暴露的保证。 患者气管偏细或小儿：单腔管健侧插管，单肺通气；单腔管气管内插管，术中麻醉师用手控制呼吸。 单腔管气管内插管：患侧人工气胸。 体位 常用体位—侧卧位、上肢抬高：最常用体位。为了使肋间隙增宽，便于胸腔镜手术操作，术中可调解手术床呈“折刀位”。 体位 斜卧位：纵隔肿瘤 仰卧位：双侧肺大疱 俯卧位：食管癌 Semi-Fowler体位：手汗症 体位 消毒铺巾按开胸手术准备，以便必要时中转开胸。 医生、镜头、手术器械都应对准病灶。 医生、镜头、病变与屏幕互成一条直线。 适　应　症 肺及胸膜病变 气胸（血气胸）：自发性或继发性 局限性/良性胸膜间皮瘤 周围型肺良性肿瘤切除术 肺癌 慢性阻塞性肺气肿：肺减容术 急性/亚急性脓胸 乳糜胸：胸导管结扎术 胸膜活检 食管病变 贲门失弛缓症：食管肌层切开术（Heller术） 食管囊肿切除术 食管平滑肌瘤切除术 食管切除术 抗返流手术 食管穿孔修补术 纵隔病变 胸腺瘤切除术 伴有重症肌无力的全胸腺切除术 良性畸胎瘤切除术 支气管囊肿/肠源性囊肿切除术 后纵隔神经源性肿瘤切除术 心包开窗术 其他 胸交感神经链切断术：手汗症 NUSS手术：漏斗胸 膈肌破裂修补术 椎旁脓肿引流术 胸椎融合术 禁 忌 症 中央型肺癌 严重肺气肿 无顺应性肺 深部的肺间质肿块 严重的胸膜粘连、胸腔闭锁 肺门淋巴结钙化 恶性纵隔肿瘤 有外侵的食管肿瘤等 自发性气胸和肺大疱 适应症 首次发作的气胸，胸腔闭式引流后48h仍有漏气或胸部CT、X线胸正侧位像发现有肺大疱。 双侧自发性气胸。 血气胸。 复发性气胸。 手术步骤 在腋中线第六肋间做1.5cm切口，插入套管，经套管插入胸腔镜。肺萎陷后在胸腔镜的引导下，分别在腋前线第三和腋后线第六肋间（或肩胛骨下角前缘）各做1.5cm切口，插入套管，并经套管插入内镜操作器械，两个孔的距离应保持在10cm以上。 手术步骤 胸