徐四七—食管癌患者麻醉管理几点思考.pdfVIP

安庆市立医院麻醉科 徐四七 食管癌患者肺部并发症的发生率  食管癌切除术是胸科手术高风险手术之一，并发症 发生率高  肺部并发症发生率达到25%  食管癌术后死亡率大概是2% 通气相关肺损伤和肺保护性通气  全麻下机械通气是导致术后肺部并发症的重要原因  已经证明肺保护性通气策略对急性呼吸窘迫综合征 患者发挥较大的益处  在无肺损伤患者中使用保护性肺通气策略明显降低 术后肺部并发症的发生率 肺保护通气的三大要素  1. 小潮气量通气，以减少肺泡的容积伤和压力伤  2. 手法复张策略，重新打开萎陷的肺泡  3. 适当的呼气末正压 （PEEP），保证通气期间肺 泡始终处于开放状态 潮气量的选择  大潮气量 （＞10ml/kg）可导致肺气压伤或容积伤  小潮气量 （4-6ml/kg）可导致肺不张的发生  小潮气量通气被认为是肺保护通气策略中最重要的 部分。在过去 15-20 年期间，潮气量已经从之前推 荐的 10-15 ml/kg 减少至目前的 6 ml/kg ，目的是减 少通气相关肺压力伤和容积伤。  研究表明，在 ARDS 患者中，若以 10 ml/kg 体重 通气，其潮气量将是肺容量的 1.4 倍；反之，以 6 ml/kg 体重的潮气量通气，则为肺容量的 80%。  但是，在普通人群中，麻醉状态下呼气末肺容积显 著大于 ARDS 患者 （2400 ml VS 500 ml），以 10 ml/kg 和 7 ml/kg 进行机械通气，其潮气量分别占 功能残气量的 29% 和 21%。  结合这两组数据，可以得出结论：大潮气量通气给 ARDS 患者带来的肺容量伤是相当严重的，但是对 于普通人群，麻醉过程中即便以 10 ml/kg 体重的潮 气量进行通气，其也只占功能残气量的 29%，并不 会导致肺过度膨胀而引起容量伤。  因此，用 ARDS 患者的研究数据作为术中必须采用 小潮气量通气的证据是不合理的。  当然，这并不否定术中非伤害性通气对于肺功能保 护的重要意义，从生理学角度来说，最理想的状态 也是以尽量小的容量或压力，保证肺泡的开放。因 此，小潮气量通气联合适当的 PEEP 是一种很好的 非伤害性通气模式。 PEEP的选择  呼气末正压是避免肺泡重新萎陷的关键因素。但最 大的问题就是到底多大的 PEEP 才是最合适的？  研究发现麻醉期间使用的 PEEP 为 7 cmH O。更 2 小的 PEEP 则难以维持肺泡的开放，增加肺不张肺 风险；更大的 PEEP 则可能导致血流动力学不稳定 ，需要更多的输注液体或使用血管活血药。  拔管时吸纯氧、气管内吸痰等常规操作是术后发生 肺不张的重要因素。此外，术后麻醉药物残留，尤 其是阿片类药物，对术后呼吸功能的影响同样十分 明显。在这些方面，我们现阶段可能重视不够，需 要引起我们更多的关注。  基于以上几点，研究认为肺保护通气对于危重患者 具有十分重要的意义。但对于普通人群，麻醉过程 中小潮气量通气对于肺的保护作用并没有想象中那 么重要，手法复张也不是必须的 （因为很快，肺泡 将重新萎陷），而采用适当的 PEEP 则有利于肺泡 的开放。 液体管理  胸科手术的液体管理是麻醉管理的重要组成部分  自由液体输注  限制性液体输注  目标导向性液体治疗 （GDT） 自由液体输注  液体输注过多可对许多脏器如心肺 （如肺水肿）、 胃肠以及肾脏并发症的发生产生不良影响并导致死 亡率的增加  术前低蛋白血症使得血管内容量丢失增加而加重容 量过负荷 限制性输液的缺点  低血容量  组织低灌注 （吻合口低灌注→吻合口漏）  器官功能不全 （肾功能）  术后急性肾损伤 （AKI） The Risk of Acute Kidney Injury from Fluid Restriction and Hydroxyethyl Starch in ThoracicSurgery. A