提高crt疗效的几种途径宿燕岗.pptVIP

内容 术前：识别no-responser 术中：靶静脉的选择和放置 术后：装置和患者的管理 我国医保及医疗环境的特殊性＋昂贵费用。 植入后疗效不佳给医、患带来麻烦。 指南只对左室的功能给予了限定（LVEF、LVEDD），对右室功能并未述及。 长期的肺淤血会导致肺血管功能和结构性改变。 功能性的轻、中度肺动脉高压待心衰好转后会有所下降。 结构性肺小动脉变化导致的中、重度肺动脉高压由于阻力增高的非可逆性，可能症状改善并不明显。 Stern 研究显示，PASP≥50mmHg组(N=27) CRT术后较PASP50mmHg组（N=41）存活率低。 Shalaby 研究显示， PASP （≥45mmHg）是CRT患者死亡、心衰住院独立预测因素。 究竟PASP高到多少可导致CRT无反应尚需研究。 心源性恶病质 长期的外周灌注不足、胃肠道淤血等导致的体重明显下降、肌肉萎缩和淤血性肝硬化等。这类患者通常对CRT反应差，预后亦差。 CRBBB （或室内传导阻滞） 指南未指明CLBBB抑或CRBBB或室内传导阻滞，只对QRS波宽度进行了规定。 CRBBB较少见（占心衰QRS增宽者的10%）。大规模研究（MIRACLE、COMPANION）等显示CRBBB占6?9%。 虽然少数研究显示CRBBB患者CRT有效，但大部分研究发现CRBBB患者CRT无反应率高于CLBBB者。 CRBBB植入CRT的理由： CRBBB存在心室间不同步。 CRBBB可能合并存在LBBB，只是右侧传导更加延迟。 多合并LAH。 如存在左室内不同步证据，CRT可能有效。 COMPANION研究中合并RBBB的患者CRT疗效 伴RBBB的CHF患者CRT疗效 结论： RBBB患者，如果左室不同步不显著或存在右心衰，则CRT无反应率高。 QRS波时限 研究发现QRS波不宽心衰患者约有1/3患者存在心脏机械不同步。 窄QRS波时限 一些的小型的非随机研究显示，QRS波不宽但心超提示心室不同步的患者，CRT治疗有效率与宽QRS波群患者相当。 但是 RethinQ 研究显示，QRS波不宽、即使心超提示有心室不同步的患者，CRT的效果与药物治疗相当，即这些患者并不能从CRT中获益。 关于术前的QRSd与CRT疗效有无关系、能否预测CRT疗效的研究结果不完全一致。 早期一个荟萃分析的研究显示，在34个CRT研究中，33个显示CRT有无疗效与术前的QRSd无关。 CARE-HF 我们的研究：QRS波时限不能预测宽QRS波者CRT的疗效。 是否QRS波时限越宽，CRT疗效越好？ 理论上讲，QRS波越宽，心室不同步应越明显，这些患者CRT疗效应该越好。 事实上不一定： QRS窄：多不好。 QRS宽：疗效可能在一定程度上与宽度呈正相关，超声评价指标可能有帮助。 QRS过宽并非一定疗效好。 心肌瘢痕负荷 CRT的反应率与心肌瘢痕组织相关 但MADIT-CRT研究显示IHD亚组与非IHD亚组比，在减少心衰事件发生方面无明显差异。 CARE-HF研究也发现若以死亡率、NYHA心功能改善、生活质量评分、再住院率为评估终点， IHD和非IHD CRT疗效并无差异。 肾功能不全 肾功能不全往往提示患者心功能恶化，预后不佳，CRT疗效差 CRT时需要造影剂，可导致造影剂肾病，使肾功能恶化；Cowburn 报道CRT 48h内造影剂肾病发生率14%，3例需透析，1例死亡，应引起重视！  荟萃分析显示，房颤患者CRT疗效与窦性心律患者相当。 MILOS研究 房颤影响CRT疗效的可能原因： NYHA心功能 严重心功能不全者CRT疗效差： 1. PROSPECT研究亚组分析显示：NYHA Ⅳ级CRT疗效比NYHAⅢ级差[1]； 2. CARE-HF研究显示，BNP 、CTnI明显升高者CRT后死亡率、住院率高。 二尖瓣返流 CRT可以改善二尖瓣返流。 但CRT改善二尖瓣返流的程度有限，持续存在二尖瓣反流，可增加临床事件、心律失常事件，减少左室逆重构的发生，因此，重度二尖瓣返流者CRT反应率低[1] 总结 术中靶静脉的选择和植入部位 心尖部、中间段、基底段的比较 麻省总院的Jagmeet P Singh医生对MADIT-CRT研究的随访分析表明： 1、将左心室电极放置到心尖与放置到左室中间段或基底段的患者相比，死亡率或心衰住院率显著增高。 2、对CRT缺乏疗效者可能的原因是把LV放在了心尖位置（15%-20%）。许多医生认为将电极放得越低越安全（不易移位），但可能导致CRT反应率的下降。 . 侧