脊髓损伤后膀胱控制障碍康复治疗4-15.ppt

脊髓损伤后膀胱控制障碍的康复治疗 许光旭 南京医科大学第一附属医院康复医学科 xuguangxu1@126.com 膀胱障碍来源 脊髓损伤后膀胱功能障碍是最常见的原发性和继发性功能障碍。 原发性的因素是支配膀胱的神经损伤，既可以为中枢性，也可以是外周性。 神经源性膀胱 中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性的表现为反射性膀胱。 外周性损伤：指骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性的表现为无抑制性膀胱。 下尿道解剖 下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。 逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。 尿道括约肌 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。 下尿道神经支配 膀胱储尿和排尿控制的神经支配： 交感神经 副交感神经 躯体神经 中枢控制下相互协调 副交感神经 副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。 交感神经 来自脊髓T11~L1,2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。 躯体神经 主要由第2~4骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。 中枢性排尿反射 脊髓内排尿反射初级中枢接受较脑干及大脑皮质高级中枢的调节。 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。 中枢排尿反射 脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。 排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。 尿流动力学 尿流动力学是依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排尿功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化。 用途 残余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 尿流率 括约肌情况 逼尿肌情况 膀胱冲洗 尿流率 单位时间内排出的尿量。 主要反映排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌相互作用的结果，即下尿路的总体功能情况。 参数：最大尿流率、尿流时间及尿量 尿流率受性别、年龄和排尿等因素影响 膀胱压力容积测定 膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压－直肠压）。正常测定为： 无残余尿； 膀胱充盈期内压0.49~1.47kPa，顺应性良好； 没有无抑制性收缩； 膀胱最初排尿感觉时的容量为100~200ml； 膀胱总容量400~500ml； 排尿及中止排尿受意识控制。 尿道压力分布测定 最大尿道闭合压4.90~12.75kPa（女性5.88~6.87kPa）； 功能性尿道长度男性为5.4±0.8cm，女性为3.7±0.5cm。 括约肌肌电图 用表面电极置入肛门，测定肛门括约肌肌电活动，或用针式电极经会阴部直接插入尿道外括约肌，记录肌电活动，从而了解在逼尿肌收缩时尿道外括约肌的协调性活动。 正常排尿周期中，膀胱充盈期间，尿道外括约肌呈持续活动，排尿时肌电活动突然中止。排尿完毕，肌电活动重新出现。病理情况可见：逼尿肌收缩时，括约肌肌电活动同时增强，即逼尿肌-括约肌协同失调；膀胱充盈过程中，突然出现括约肌肌电活动静止，患者出现不自主漏尿。 膀胱控制障碍的分类 理想的分类 揭示原发病部位； 表示膀胱尿道功能障碍的发病机制； 提示膀胱尿道功能障碍的特征； 为临床治疗提供直接依据。 传统分类 感觉麻痹性膀胱 运动麻痹性膀胱 自主性膀胱 反射性膀胱 无抑制性膀胱 失禁 膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常(因认知、运动等引起) 流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降 潴留 膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常(因认知、运动等引起) 流出道：高排出压,伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约肌协调不良、括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良) 失禁+潴留：由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降 治疗目标 控制或消除感染 保持或改善膀胱功能 使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内