银雀山2017年度慢病监测漏报调查工作报表.docVIP

附表2 死因监测人群漏报调查表 _____县/区 ________ 乡镇(街道) ________村(居委会) 调查人： 调查日期： 年 月 日 编号 病例 来源* 姓名 性别 死亡年龄(周岁) 死亡日期 家属联系电话 死亡原因（根本死因） 身份证号码 婚姻 状况 文化 程度 职业 死亡 地点 生前最高诊断单位 生前最高诊断依据 是否 漏报 *病例来源：1.公安 2.民政 3.妇幼保健部门 4.村医 5.村文书或会计等 5.其它，请注明 附表5 肿瘤监测人群漏报调查表 县区： 乡镇： 村： 调查人： 调查日期： 年 月 日 编号 病例来源* 姓名 性别 年龄 现住址 诊断 诊断日期 诊断医院 是否漏报 *病例来源：1.新农合 2.其他医保 3.村医 4.村支书或会计等 5.其它，请注明 附脑卒中、冠心病人群漏报调查表 县区： 乡镇： 村： 调查人： 调查日期： 年 月 日 号 姓名 性别 年龄 现住址 诊断 诊断日期 诊断医院 是否漏报 6