1---中医行政 评审细则修改.doc

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1---中医行政 评审细则修改

三类指标:51-59,68-71,257-262,308-310 三、医疗质量管理与持续改进 (一)医疗质量管理组织 编号 评审内容 检查要点 检查方法 负责者 备注 51 建立院科两级质量管理组织 (1)医院至少设立医疗质量、医疗安全、护理质量、医院感染、药事、病案、输血、设备等管理委员会,设立学术委员会、伦理委员会 查文件及活动记录 要点:设立委员会、确定相应职责并且活动正常。 评分标准: 0分:未设立; 1分:无活动记录; 2分:有记录但不完整,或流于形式; 3分:有活动记录并且发挥实际作用。 主管领导:陈安 责任科室:质控科 责任人:章福宝 (2)科室建立科主任领导下的质量管理小组,并逐步建立QCC小组(品管圈) 查文件、科室记录 要点:科室质量管理小组需科主任、三级医生、护士长等人员组成,要求逐步建立QCC小组 主管领导:陈安 责任科室:质控科 责任人:章福宝 52 各级质量管理组织职责明确 (1)院级质量管理委员会人员构成合理,职责明确。明确院长为医疗质量管理第一责任人,科主任为本科室医疗质量管理第一责任人。 查文件、规定,查人员组成,评价合理性 主管领导:陈安 责任科室:质控科 责任人:章福宝 *(2)各委员会至少每季度一次讨论相关质量问题,提出改进措施,并追踪措施的有效性 查会议记录、改进措施及落实 要点:查会议记录,有改进措施,对措施实施情况有分析。 评分标准: 0分:无记录; 1分:未按时记录或记录不完整; 2分:未提出针对性改进措施或落实不力; 3分:按要求。 主管领导:陈安 责任科室:质控科 责任人:章福宝 *(3)院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施,有反馈和响应举措 查报告资料及改进、反馈结果 要点:对照管理委员会提出的要求,检查具体落实情况,确因客观条件限制短期内无法解决的问题需列出改进时间表。 评分标准: 0分:职能部门不清楚改进意见; 1分:未落实; 2分:落实不力,尤其对反复出现的问题改进不明显; 3分:及时反馈、整改效果明显。 主管领导:陈安 责任科室:质控科 责任人:章福宝 52 各级质量管理组织职责明确 *(4) 科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作,发现问题及时讨论并有记录 查科室登记及整改措施,有实际改进 要点:讨论科室医疗护理等质量问题,有针对性解决存在问题。 评分标准: 0分:未建立科室质量管理小组; 1分:对有责任的投诉或赔款等明显质量缺陷未讨论及采取措施; 2分:记录不全; 3分:按要求。 主管领导:陈安 责任科室:各科室主任 责任人:章福宝 三类指标: 三、医疗质量管理与持续改进 (二)医疗质量管理与持续改进 编号 评审内容 检查要点 检查方法 负责者 备注 53 制定医疗质量管理与持续改进方案 (1)有医疗质量管理和持续改进实施方案、有质量管理考核体系和管理流程 查资料、查考核标准与流程 要点:医疗质量管理和持续改进实施方案须切合本医院实际情况;建立医疗、护理、医技等考核体系,规定考核时间与考核内容,考核结果与奖惩挂钩。 评分标准: 0分:未建立; 1分:未按时进行考核; 2分:考核结果未与奖惩挂钩; 3分:符合规范。 主管领导:陈安 责任科室:质控科 责任人:章福宝 (2)有医疗质量关键环节(危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊、手术室、内镜室、重症医学病房、产房、供应室)管理标准与措施 查关键环节与重点部门管理措施,实地查看 主管领导:陈安 责任科室:质控科 责任人:章福宝 (3)对存在的质量问题、存在缺陷的工作流程有分析和改进措施 查检查分析报告及改进措施 要点:质量考核结果对缺陷进行分析,通报相关部门,提出改进措施,并且有实际效果。 评分标准: 0分:对问题无分析汇总; 1分:未通报相应部门; 2分:未提出改进方案或提出但未执行; 3分:改进有实际效果 主管领导:陈安 责任科室:质控科 责任人:章福宝 54 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南 (1) 查相关制度、操作规范及修订情况 要点:应制定本院诊疗技术操作规范,可采用卫生行政部门、质控中心等统一编制的操作规范。 评分标准: 0分:未制定规范; 1分:规范的内容不符合本院实际医疗情况; 2分:内容有明显欠缺; 3分:符合要求。 主管领导:陈安 责任科室:质控科 责任人:章福宝 (2)组织对规范性文件进行培训,并有记录 查培训记录,要求90%以上参加 要点:可以采取集中上课、操作考核、科室讲解等多种形式培训。 主管领导:陈安 责任科室:质控科 责任人:章福宝 (3)医疗、护理管理部门、临

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