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诊断性腹腔穿刺在急腹症中应用体会 　　急腹症发病急、变化快，能否作出及时正确的诊断及治疗，关系到患者的安危。诊断性腹腔穿刺是协助诊断急腹症的最常用的方法，简便、快捷，易掌握，诊断准确率高达90%以上[1～3]。笔者多年来对64例急腹症患者进行腹腔穿刺及时做出诊断，腹穿诊断率达100%，本文就诊断性腹腔穿刺在急腹症中的应用体会进行讨论。? 　　1 资料与方法? 　　1．1 一般资料 本组64例中，男49例，女15例；年龄12～68岁，平均32岁，发病至穿刺时间最长10 d，最短30 min,其中腹部外伤18例。临床均以不同程度的腹痛、腹肌紧张、压痛或反跳痛为特点。? 　　1．2 穿刺方法 穿刺最好选在肌卫和压痛最明显处，一般情况下，主要选择左和（或）右下腹髂脐连线中外1/3下1 cm的区域，穿刺前先嘱患者侧卧于穿刺侧3～5 min，用碘酊、酒精消毒皮肤后，选用5～10 ml注射器，8～9号注射针头，先取45°斜刺入皮下组??，再垂直缓慢进入腹腔，当刺破腹膜进入腹腔时即有突破感，随即抽吸，多可获阳性结果；若一次抽不出，可在负压下来回进退抽吸2～3次，也可另选穿刺部位，仍抽不出可以严密观察下30 min至数小时后根据需要再作穿刺，可获成功。若多次多方位穿刺仍未穿出体液则视为阴性。一般来说，只要腹腔内有200 ml液体，腹腔穿刺即可呈阳性[4]。? 　　2 结果? 　　穿刺结果及诊断结果：腹部外伤18例，16例穿出不凝血，14例经手术治疗证实。其中脾破裂8例，肝破裂2例，小肠破裂3例，大肠破裂1例；骨盆骨折腹膜后（外）血肿2例（B超证实）保守治疗而愈；急腹症患者46例，其中胃十二穿孔8例，胆囊坏死破裂2例，胰腺炎3例，绞窄性肠梗阻3例，穿孔性阑尾炎或阑尾周围脓肿破裂22例，肠穿孔1例，腹腔脓肿破裂1例，宫外孕4例，未抽得内容物2例。腹膜腔穿刺阳性率为93．8%（与临床穿刺选择病例有关）,经手术及B超证实腹穿诊断率为100%。64例腹穿患者无1例因腹穿致意外损伤或加重病情。? 　　3 讨论? 　　3．1 穿刺部位 有文献报道穿刺部位在腹部左下、左上、右下、右上四个区域；无论采取何部位，只要避开胆囊、膀胱、手术瘢痕或粘连于腹壁的肠管，腹腔其他任何部位均可穿刺，但以压痛最明显处穿刺为佳。本组60例穿刺阳性病例中，56例分别在左下腹或右下腹穿刺成功，仅有4例分别在左上腹和右上腹穿刺成功，证明最佳穿刺部位在左、右下腹部。? 　　3．2 对穿刺液的一般分析? 　　3．2．1 肝、脾、腹内血管破裂，后腹膜血肿破入腹腔，抽出液为不凝血，涂片镜检为大量红细胞及白细胞，无脓细胞，且通过血液颜色及外伤部位可判定受伤器官。若左季肋区外伤，抽出血为暗红色，可判定为脾破裂；若右上腹受伤，抽出血为鲜红色，可诊断为肝破裂；中腹部受伤可判定为腹内血管（多为肠系膜血管）损伤或后腹膜血肿破入腹腔；女性有停经史，尿HCG阳性，无外伤史，则为宫外孕破裂。? 　　3．2．2 肠破裂或挫裂伤、肠穿孔、穿孔性阑尾炎，抽出液为淡黄或土黄色混浊液，镜检有脓细胞，红细胞及白细胞，有时可见食物残渣，偶可发现寄生虫卵甚至有粪臭味。此时若患者有腹部外伤史，可判定为小肠或结肠破裂或挫伤；若有寒战、发热病史，可定为肠穿孔；若有转移性右下腹痛或固定的右下腹麦氏点疼痛，则为阑尾炎穿孔。? 　　3．2．3 十二指肠损伤、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆囊及肝总管穿孔 抽出液为草绿色，镜检有脓细胞、红细胞少并可有食物残渣。有外伤史多为十二指肠损伤，有溃疡病史为胃、十二指肠溃疡穿孔，有胆道病史应考虑胆囊及肝总管穿孔。? 　　3．2．4 出血坏死性胰腺炎 穿刺液呈洗肉水样，镜检有脓细胞、红细胞，用穿刺液行血清淀粉酶检查示其增高，结合病史多可诊断。? 　　3．3 重复穿刺和多部位穿刺的必要性 组织器官损伤程度及部位不同，其临床表现及出现时间早晚各异。根据外伤的“时相性”和“多发性”特点，一次腹穿阴性一般不能否定腹腔内脏器损伤，应在严密观察病情的前提下，在伤后不同时间、不同部位重复穿刺，以提高穿刺诊断准确率，减少假阳性率和假阴性率。本组第一次腹穿有8例阴性，其中3例当即在另一部位穿刺，有2例获得阳性结果，5例经过一段时间观察后重复穿刺，1例获得阳性，1例第3次穿刺阳性。同一时期收治腹部闭合伤患者中，2例曾抽出血性积液者，经变换体位和穿刺部位后重复穿刺阴性，B超探查无肝脾破裂，为腹膜后（外）血肿，经保守治疗而愈，避免了将腹膜后（外）血肿误行剖腹术。由此可见，重复穿刺和多部位穿刺对疑难病例的必要性。? 　　3．4 腹腔穿刺的适应证 其适应证有 ①空腔脏器穿孔Ｘ线诊断不明者;②对闭合性损伤部位不明者（肝、脾）;③复合伤怀疑合并腹部外伤者;④对现病史和继往史患者记不清或叙述不明而继发的腹膜炎者;⑤