1例慢性重度持续性哮喘患者案例解析.docVIP

1例慢性重度持续性哮喘患者案例解析 　　慢性重度持续性哮喘在临床上有几种治疗方案可以选择,为了使临床医生能更好地掌慢性重度持续性哮喘的治疗原则和方法,我们选择了1个案例,并邀请到卫生部中日友好医院呼吸科苏楠教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科汤葳教授、温州大学医学院附属第二医院呼吸科戴元荣教授和第四军医大学附属西京医院呼吸科吴昌归教授,根据此患者特点,结合专家们的临床经验作一解析。 　　 　　病历摘要 　　 　　患者,女,37岁,商店营业员。患者有支气管哮喘史10年,近3年症状逐渐加重。患者去年因哮喘发作到医院急诊2次,其中有1次住院治疗。去年以来每天需用沙丁胺醇气雾剂1～2次,以缓解胸闷症状。经常有夜间咳嗽、憋醒症状。患者曾短期使用吸入糖皮质激素,如丙酸倍氯米松、布地奈德气雾剂或干粉剂,吸入剂量在400~600 μg/日,但哮喘症状稍改善后即停用。目前每天口服???茶碱和酮替芬。患者现在到医院呼吸科就诊,胸片检查正常,肺功能检查FEV1 49%占预计值,支气管舒张试验阳性。 　　根据该患者的病情特点,诊断为慢性重度持续性哮喘,在临床上有以下几种治疗方案可供选择。 　　●联合吸入糖皮质激素(ICS)加长效β2受体激动剂(LABA),按需使用短效β2受体激动剂(SABA)。 　　●联合吸入布地奈德/福莫特罗(ICS/ LABA),维持和缓解治疗。 　　●联合吸入ICS/ LABA,加口服白三烯调节剂。 　　●吸入ICS加口服缓释茶碱,按需使用SABA。 　　 　　专家解析 　　 　　苏楠教授该患者“支气管哮喘”的诊断明确,既往未规范治疗。根据目前患者的病情严重程度,判断为“慢性重度持续”,按照控制水平分级为“未控制”。①近1年因哮喘急性发作,急诊2次,住院治疗1次;②每天有胸闷症状,需用沙丁胺醇气雾剂1～2次缓解;③经常有夜间咳嗽、憋醒症状;④肺功能检查FEV1 49%占预计值。 　　该患者使用目前的治疗方案为每天口服氨茶碱和酮替芬治疗,哮喘病情未达到控制,应该给予规范治疗。2006年版GINA和我国新版哮喘指南中均指出,对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案,但是如果哮喘患者病情较重,则应直接选择第3级治疗方案。并且在第3级治疗的4个备选方案中,应该首选的是“低剂量吸入激素(ICS)联合长效β2受体激动剂(LABA),以及按需使用短效β2受体激动剂(SABA)”。该患者病情为“重度持续”、“未控制”,因此,应该给予第3级治疗中的第1个备选方案,即“低剂量吸入激素(ICS)联合长效β2受体激动剂(LABA),以及按需使用短效β2受体激动剂(SABA)”。 　　2006年版GINA指出,在5级治疗方案的第2、3、4级多种备选方案中,应该首选以吸入激素为主的方案,在第3、4级方案中则以“ICS+LABA”为首选方案。目前已经有众多的临床研究证实,“ICS+LABA”有协同抗炎的作用,这样的联合治疗对气道炎性指标、哮喘症状、生命质量评分和肺功能指标以及气道反应性的改善均优于其他的备选方案。在持续的联合治疗过程中,能够使哮喘患者更快、更多地达到控制,并且使用更少剂量的激素而达到控制。指南还强调,如果使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制,那么治疗就应升级直至达到哮喘控制,当哮喘控制并维持至少3个月以后,治疗方案才可以考虑降级。 　　汤葳教授本患者根据目前的临床症状和临床特征,属于慢性重度持续性哮喘,未控制哮喘,按照GINA指南和我国的支气管哮喘防治指南,有几种联合治疗的选择,但我的观点是采用比较新的单一联合制剂用药策略――联合吸入布地奈德/福莫特罗(ICS/LABA),维持和缓解治疗,即所谓的SMART策略,理由如下。 　　从病史特点而言,患者去年曾有2次急诊,1次住院,属于易反复加重的哮喘类型,既往史提示患者的急性加重较为频繁和严重,最适合强效抗炎和起效快速的联合治疗作为维持治疗。而布地奈德作为兼具水溶性和脂溶性双重特性的吸入糖皮质激素能够很好地达到快速起效和高效抗炎的作用;与之进行联合的福莫特罗则是一种速效且长效的支气管舒张剂,这两种药物的联合治疗可以很好地适应患者应对各种刺激可能诱发的气道炎症和气道痉挛。同时,这样的联合治疗对于该患者的夜间症状改善也是很有帮助的。 　　SMART策略――即以布地奈德/福莫特罗联合吸入剂作为维持用药的基础上,出现临床症状时作为缓解用药,这样的治疗方式经大规模样本的研究证实较传统模式(即以短效β2受体激动剂作为缓解用药)可以更显著地降低患者急性加重的风险,包括重度哮喘患者急性加重的风险。 　　这种保护作用是源于两种药物的本身特性,当患者遇到可能诱发哮喘急性加重的因素时,抗炎药物随支气管舒张剂的同时加量,可以在一定程度上抑制正在加剧的气道炎症,