一例异物致食道穿孔合并纵膈脓肿及脓胸护理.docVIP

一例异物致食道穿孔合并纵膈脓肿及脓胸护理 　　【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0412－01 　　【摘要】总结了一例因异物引起食道穿孔并引起纵膈脓肿，进一步引起纵膈脓肿扩散破裂形成脓胸，并行急诊手术的患者的护理经验。，具体护理措施包括：术前严密观察病情，了解病情，及时发现问题，特别是呼吸系统监护，术后呼吸系统监护，营养管理，胸腔冲洗管理。? 　　【关键词】食道穿孔 纵膈脓肿 脓胸 护理 　　 异物性食管穿孔，是由食管异物造成的食管穿孔，可由异物的性质及存在的时间而发生不同的并发症，临床上较少见，易继发严重的纵膈脓肿及脓胸，严重时可危及生命，死亡率极高［1］。预后取决于致病原因、受伤部位，食管的基础病变以及受伤后开始治疗的时间。食管穿孔的病死率很高，因此，在护理过程中，认真仔细观察病情变化对疾病的诊断与转归极其重要。为了减少并发症，提高护理质量，现将本科收治的l例报道如下。? 　　1 一般资料? 　　 患者女性，67岁，2011年1月27日在进食鱼肉时不慎被鱼刺卡住，自行吞服饭团后出现胸部疼痛，不剧，能忍，自觉咽喉部不适，吞咽困难，无胸闷气促，无呕血，当时未予重视，1月28日出现发热，胸部仍感疼痛不适，肩背部出现疼痛，入当地医院抗炎治疗后体温下降，仍感胸部肩背部疼痛，1月31日体温上升至38.4度,胸部疼痛痛同前,无明显咳嗽咳痰,无皮下气肿,予丁胺卡那针+泮托拉唑针等对症治疗3天,效果欠佳,2月3日当地医院住院治疗,胸部CT示纵膈后少量气体,予禁食,胃肠减压,抗感染,体温最高39.2度,2月5日复查CT示,左肺上叶背段积液,行胃镜示距门齿15cm一溃疡并脓苔覆盖,予胸腔闭式引流,2月5日夜间突发出现氧饱和度下降,心率加快,予气管插管,并转入我院急诊，即在全麻下行右侧开胸探查+纵隔脓肿开窗引流+胸腔脓肿清洗引流术，术后入监护室监护，拔气管插管后予BIPAP呼吸机无创间歇通气，并尿激酶胸腔注射+0.05%PVP-I胸腔冲洗，TPN静脉内营养+胃管胃肠营养支持，2月17日拔除胸引管，2月22日痊愈出院。? 　　2 讨论? 　　2.1 异物致食管穿孔的原因: 造成食管穿孔的异物常见的有3种类型：尖锐异物刺破光???食管粘膜，异物长期腐蚀穿孔；巨型异物撕裂，其中以尖锐异物造成穿孔；也可因强力吞咽或延迟取异物及取异物时损伤造成食管穿孔，当损伤食管邻近的气管或主动脉时可造成致命性大出血。本例为食物异物。这例发生异物损伤食管到入院确诊在1 周以上,病人发生异物误咽时, 选择用大口饭团强行吞咽的方式, 试图把异物挤压进胃腔,直到出现明显的胸痛、气促、发热、皮下气肿等症状时才引起重视, 此时已是典型的食管穿孔。若发生异物误咽出现吞咽疼痛不适时就到医院相关科室就诊,食物性异物都可通过内镜取出。? 　　2.2 异物食管穿孔的临床表现及诊断: 异物食管穿孔都有明确的相关病史。异物性食管破裂有误咽异物( 包括食物性异物) 史;食管造影是确诊食管穿孔的主要方法, 可以明确穿孔部位。一般应选用水溶性造影剂, 如泛影葡胺等。内镜检查需谨慎, 操作要仔细轻柔。怀疑异物性食管穿孔致食管胸主动脉瘘者, 可以行胸部CT 扫描, 特别要对异物局部进行薄层扫描, 有助于判断异物是否刺入胸主动脉, 为治疗做好充分地准备。故结合临床表现、影像学检查特征, 诊断多无困难。食管异物开胸摘除前准确定位十分重要。? 　　2.3 食管穿孔的治疗:食管穿孔的治疗取决于穿孔的原因、穿孔部位与时间、穿孔大小、穿孔部位食管组织感染程度、食管同时存在的疾病及病人全身情况等。颈段食管穿孔因其多未累及胸腔, 未形成脓肿时可进行局部切开取出异物、破口修补; 形成脓肿则局部切开取出异物、脓肿引流即可。? 　　3 护理? 　　 3.1 术前护理: 手术前严密观察病情，尤其是呼吸系统。预防呼吸衰竭的发生。严密观察病情：持续心电监护，观察生命体征变化，监测体温Q4H 。注意呼吸的频率、节律和深度，听诊肺部呼吸音。观察患者胸、腹部的体征，有无疼痛，疼痛的性质、程度、持续时间等，有无胸闷、气急、呼吸困难、烦躁不安等。观察胸管引流液的性质、量、颜色、气味等的变化。切口敷料的渗血、渗液情况。观察有无休克的相关症状，如：尿量的变化、皮肤粘膜的改变等。及时、准确记录。发现异常及时汇报。? 　　3.2 术后护理? 　　3.21 呼吸道护理: 患者清醒后与半卧位，评估自主呼吸，动脉血气分析，血氧饱和度，行脱机训练。本例患者因动脉血气分析欠佳，予术后第三天拔气管插管，拔管后因肺不张，咳痰乏力无效，予间歇BIPAP通气支持，并行纤支镜下吸痰。术后须严密观察病情：给予持续心电监护，氧气吸入，严密监测VS、SaO2,并详细记录，注意呼吸的频率、节律