两种麻醉方式在外伤性膈疝手术中应用价值.docVIP

两种麻醉方式在外伤性膈疝手术中应用价值 　　【摘要】 目的: 比较外伤性膈疝患者七氟醚诱导维持与氯胺酮诱导复合异氟醚维持对呼吸循环及术后恢复的影响。方法 63例外伤性膈疝患者分为七氟醚诱导维持（R组，32例）与氯胺酮诱导复合异氟醚维持（F组，31例），比较两组诱导前后HR、MAP、SpO?2及麻醉苏醒时间，分析术前吸入不同分氧浓度与术后长时间（H≥24h）机械通气的关联性。结果 与诱导前比较两组诱导后SpO2均升高（P＜0.05），R组诱导后HR减慢（P＜0.01），F组HR稳定，术后转入ICU的患者中，R组诱导后及手术结束时HR减慢（P＜0.01）。R组苏醒时间短于F组（P＜0.01）；术前吸氧浓度≥50%的膈疝患者，术后长时间机械通气的构成比高（P＜0.01）。结论 两种不同麻醉方案均能维持膈疝手术患者呼吸及循环稳定，七氟醚能缩短麻醉苏醒时间，术前维持SpO2≥90%的患者其需吸入氧浓度增大，可能是预测术后需机械通气时间延长的指标。? 　　【关键词】 外伤性膈疝;肺不张;吸入麻醉;氧浓度;七氟醚;氯胺酮? 　　【中国分类号】 R73 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0166-02?? 　　 外伤性膈疝是由于直接穿透或间接钝挫伤挤压造成腹压骤增引发部分腹腔器官穿过隔膜缺损处疝入胸腔的病理过程。临床上根据疝环的部位分为胸膜裂孔疝、胸骨旁疝和食道裂孔疝。外伤性膈疝常因病理生理变化快，腹腔内脏器上胸腔，心肺受压，出现严重的气促、心悸、呼吸困难和紫绀等症状，SpO2在面罩大流量吸氧下仍维持在90%，给患者的麻醉管理带来困难。本文回顾性分析了我院2001年3月至2011年12月，10多年内共63例，应用七氟醚诱导维持与氯胺酮诱导复合异氟醚维持对重症损伤性膈疝患者手术的麻醉效果，以为外伤性膈疝患者手术提供良好的麻醉管理经验。? 　　1、资料与方法? 　　1.1一般资料: 63例患者中男性占36例，女性占27例，受伤年龄为5~85岁。单纯的膈疝损伤为14例，合并其他脏器伤为49例，其中有10例合并3个脏器损伤（包括肝、脾、胃、小肠-食道损伤），均为急诊手术。入院后均X线造影确诊或CT确诊；经手术中证实，以食道裂孔疝为多见，占35例，胸膜裂孔疝为25例，胸骨旁疝为3例。以七氟醚为主诱导维持和以氯胺酮为主诱导复合异氟醚维持分为七氟醚（R组）32例和氯胺酮-异氟醚（F组）31例。两组病人在性别、年令、脏器损伤等均无统计学差异。? 　　1.2麻醉方法 :所有患者术前吸氧、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、纠正休克、补充足量的容量，有5例合并有气胸行胸腔闭式引流，诱导前进行胃肠减压，面罩供氧。氧流量达3~5L/min，做好深静脉和桡动脉穿刺置管接压力传感器监测CVP和IAP，采用多功能麻醉监护仪MP60监测MAP、HP、ECG、SpO?2及CVP。R组采用七氟醚浓度2%~3%预充呼吸回路，紧扣面罩供氧；七氟醚逐渐增大加深麻醉，视患者反应情况、血压及呼吸情况调节麻醉吸入浓度，当患者产生麻醉后再缓慢静注咪达唑仑0.08mg/kg，芬太尼1ug/kg，丙泊酚1mg/kg，待患者疼痛反应消失后，喉镜明视下予2%利多卡因3~5ml喉麻管做喷雾声门周围、声门下及气管内粘膜，行表面麻醉再继续吸入2~4%七氟醚3~5min ，待局部麻醉起效后，在保留自主呼吸下进行气管插管。F组以氯胺酮1mg/kg代替七氟醚诱导，其他用药不变。视插管情况有必要追加丙泊酚0.5~1mg/kg。? 　　1.3麻醉维持: 所有病人完成气管插管后再行静脉推注肌松药物（维库溴铵或阿曲库铵），接压力控制通气模式行机械呼吸管理。气道峰压为维持15~20cmH?2O，潮气量维持在6~8ml/kg，RR 12~16次/分，手术方式取胸腹联合切开或视病情腹腔切开。R组与F组病人手术探查还纳疝内容物后，R组继续吸入七氟醚浓度为2~4%，丙泊酚及芬太尼按设计维持麻醉直至完成手术。F组患者在手术开始时追加氯胺酮1~2mg/kg，并持续吸入1~2%异氟醚，其余药物维持麻醉不变。术中作麻醉深度的监测维持在35~45范围，直至手术关胸腹缝合皮肤后停吸停注麻醉药物。? 　　监测 记录术前MAP、HR的变化，维持SpO?2≥90%所需的吸入氧浓度≥50%或＜50%的比例吸入不同氧浓度的患者术后长时间（≥24h）机械通气的构成比，记录两组患者手术及麻醉情况，记录两组患者诱导前后MAP、HR及SpO?2，记录术后需要进入ICU的两组患者的诱导前后、手术开始、手术结束时MAP、HR及SpO?2。? 　　1.4统计分析 :对正态分布的配对计量资料采用配对t检验。对正态分布的非配对计量资料采用两个独立样本的t检验，对正态分布的分组计量资料采用方差分析。Bonfenrorni法