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对比剂神经毒性浅析 　　中图分类号：R981 文献标识码：A 文章编号：1672-1349（2011）08-0992-03 　　 　　对比剂是介入放射学中最常用的药物之一，广泛用于血管和空腔脏器显影，血管内注射对比剂最重要的并发症包括特异质（过敏）反应、休克、充血性心力衰竭、心律失常、急性肾衰和神经毒性效应。对比剂的过敏反应和肾毒性已有不少报道，但是目前对比剂的神经毒性还鲜有报道，尤其是国内。对比剂的神经毒性反应包括癫痫、短暂的皮质盲、脑水肿、意识模糊、短暂的失忆、精神障碍、眼肌麻痹和脊髓损伤等。本文就对比剂神经毒性的发生机制、临床表现及防治等作一综述。 　　1 对比剂的特异质反应与非特异质反应 　　对比剂的不良反应分为两类：特异质（过敏）反应和非特异质反应。特异质反应与剂量无关，是一类定义不确切的急性损伤，通常有过敏表现，包括荨麻疹、神经性水肿、支气管痉挛、呼吸停止、血管收缩等。非特异质反应包括急性肾衰、休克、充血性心力衰竭、心律失常和神经毒性反应等，其发生与对比剂的渗透性、水溶性、黏稠度、阳离子含量和内在的分子毒性等有关，也与对比剂剂量有关，很大程度上取决于给药途径、速度和总剂量。使用常规剂量的对比剂，这些影响通常是轻微的,而超过常规剂量使用对比剂，剂量越大，不良反应发生率越高，反应越重。 　　2 对比剂神经毒性的临床表现 　　对比剂的神经毒性反应包括癫痫、短暂的皮质盲、脑水肿、意识模糊、短暂的失忆、精神障碍、眼肌麻痹和脊髓损伤等。心导管检查后最常见的可逆神经并发症在成人是广泛性记忆障碍或者皮质盲［1］,在儿童中是癫痫或偏瘫［2］。大规模研究表明：脑动脉血管成像癫痫的发生率是0.2%，主动脉弓血管成像癫痫的发生率是0.4%［3］。研究表明，颅脑CT对比增强并发癫痫在有癫痫和颅内损害的病人中更常见，有脑转移瘤的病人给予对比剂行CT扫描时癫痫的发生率是6%～19%［4］。一般情况下癫痫是自限性的，但是癫痫持续状态也可能发生。大多数对比剂脑病（contrast-induced encephalopathy）病案报道中，病人在注射对比剂后先出现激动和易怒，紧接着出现定向障碍、意识模糊甚至昏睡，对手势或者口头命令没有反应，但是对痛刺激有反应［5,6］。一般体格检查多无异常，部分病例查体可见巴宾斯基征阳性，瞳孔缩小，极少出现凝视偏向和颈项僵直，角膜反射和头眼反射存在［6］。病人对整个发病出现逆行性遗忘。对比剂脑病一般在发病后几小时到几天可自行缓解，很少遗留后遗症。发病后行头颅CT一般无异常发现，也有报道头颅CT平扫显示皮质显著强化和大脑水肿，皮质强化被认为是继发于造影剂外渗，血脑屏障破坏所致［7］。部分病例头颅CT可见对比剂滞留［8］。神经症状完全缓解后复查CT往往没有异常发现。脑查电图可见低电压，一般无癫痫活动。也有使用对比剂后发生短暂性皮质盲的报道，国外文献报道动脉造影术后皮质盲的发生率是0.3%～1.0%［9］,国内报道是0.125%～0.5%［10］。失明可以是完全性或者不完全性的，在某些病案中，视觉的丧失伴随一些基底循环障碍的其他症状，包括瞳孔和动眼神经失调，幻觉形成和失忆。完全恢复通常需要几小时至几天。脊髓损伤一般发生在胸椎水平，少部分人的首发症状为脊髓肌阵挛。目前还没有相关的数据显示使用对比剂后脊髓损伤的发生率。在大规模的导管脑血管内成像，其他的局灶性功能缺损（如偏瘫、失语和感觉障碍）的发生率是0.5%～12%［11］。有缺血性脑血管病和蛛网膜下腔出血的病人有患这种并发症的高风险。动脉造影也可并发致命性大脑水肿，有病案报道，2例病人死于主动脉弓造影术后，4例婴儿死于心血管造影术后［8］。 　　3 对比剂对神经系统的作用机制 　　3.1 对比剂的渗透性 对比剂的神经毒性反应是剂量相关性的。进入中枢神经系统的对比剂通常是有限的，但是可能因对比剂导致血脑屏障的开放而增加。几分钟内反复注射对比剂能增加神经毒性效应的风险，可能是因为在第一次注射对比剂时发生的血脑屏障开放在随后的注射促进对比剂进入到中枢神经系统。大多数血管内对比剂的神经毒性被认为是对比剂对脑组织及脊髓的直接效应。实验研究表明当离子型对比剂直接进入神经系统时可以大大改变神经元的功能。Hoppe发现兔子脑池内注射泛影葡胺钠的半数致死量是静脉注射的1/4 000［12］。高浓度下，对比剂可以破坏血脑屏障以便其进入大脑［13］。Rapoport等［11］猜测高渗液促使大脑毛细血管、小动脉及小静脉内皮细胞中的水往细胞外渗透，导致内皮细胞皱缩，细胞间紧密连接分开，因此受损的血脑屏障使造影剂外渗至脑组织间隙，进而神经细胞暴露在造影剂的化学毒性危险中。 　　3.2 对比剂的亲水性和脂溶性 对比剂的神经毒性与其亲水性成反比。化合物亲水性越高，其穿透细胞膜的能力越