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掌握抗高血压药物应用(二) 　　钙拮抗剂 　　 　　Ca2＋在细胞的兴奋－收缩和兴奋－分泌耦联中起重要作用，CCB是一类对Cav经细胞膜上的慢通道进入细胞内具有选择性阻滞作用的药物。自20世纪60～70年代CCB进入临床应用以来，目前已有40多个品种在临床得到广泛应用，是常用的抗高血压一线药物。 　　对心脏的作用①负性肌力作用：CCB阻滞Ca2＋经钙通道内流，胞质内Ca2＋浓度降低，从而使心肌收缩力减弱而呈负性肌力作用。此种负性肌力呈剂量依赖性，不同制剂作用差异明显。②负性频率和负性传导作用：慢反应细胞的除极化主要依赖Ca2＋内流，故CCB可抑制窦房结放电频率，减慢心率。二氢吡啶类的负性频率作用可被其扩血管作用所引起的反射性心率增快抵消。地尔硫革类、维拉帕米类能延长房室结不应期并延缓其传导。③对缺血心肌的保护作用：CCB阻滞Ca2＋内流，降低异常产物在细胞内的堆积，故其对心肌细胞具有保护作用。④逆转心室肥厚：高血压发生左室肥厚(LVN)是其一种代偿反应，近年研究发现，LVH是构成心血管事件发生的重要独立危险因素。细胞内Ca2＋浓度增加在LVH发生中起重要作用，CCB抑制Ca2＋内流，减少细胞内Ca2＋浓度，并且扩张血管，降低心脏后负荷，有益于LVH的逆转。 　　对血管的作用 ①舒张血管平滑肌：Ca2＋在血管平滑肌的收缩中也起着重要作用，CCB通过阻断Ca2＋内流，降低细胞内Ca2＋浓度，从而使血管扩张。CCB对冠状动脉和脑血管的扩张尤为明显，特别对处于痉挛状态的冠状动脉效果良好。②保护血管内皮功能：血管内皮在调节血管舒缩、血流稳定性和血管重构等方面具有重要作用，高血压时，内皮功能障碍，由N0介导的血管舒张功能降低。CCB则能使高血压患者对乙酰胆碱(Ach)和N0合酶抑制剂LNMMA的血管反应正常化。③抗动脉粥样硬化作用：动脉内Ca2＋超负荷是动脉粥样硬化形成的重要因素之一。大量的研究表明，CCB能抑制粥样硬化斑块的形成，降低斑块的厚度和缩小斑块的面积。 　　 　　临床应用　CCB急性或慢性给药均有明显降压效果，适用于各型高血压。无耐药性，降压呈剂量依赖性，不引起直立性低血压，血压愈高降压效力愈强，但血压下降一般不低于正常???平。特别对于低肾素型高血压效果良好，但不同制剂的适应证稍有不同。 　　不良反应CCB对脂质、糖代谢及电解质均无不良影响，耐受性、依从性良好，其主要不良反应较其他血管扩张剂轻微。CCB主要不良反应是血管扩张所致的头痛、颜面潮红及踩部水肿、反射性心率增快，发生率小于10％，部分需停药。便秘、牙龈增生等较少见。 　　 　　临床常用药物 Ⅰ a类(二氢吡啶类)：①硝苯地平：起效快，降压作用强，作用维持约5h，5～10 mg，3次/天。1995年数篇文献提出硝苯地平对高血压和冠心病产生有害影响，增加死亡率，但近年一些研究如STONE、ALLHAT以及ACTION等证实：硝苯地平控释片如拜新同，降压效果明显有助于稳定型心绞痛患者的长期安全性，并提示有可能为患者的心血管转归带来一定益处。②氨氯地平(络活喜)：长效制剂，起效慢，作用维持时间长，疗效稳定，不良反应少。CAMELOT试验发现氨氯地平组心脑血管事件发生率明显减少。PREVENT研究表明氨氯地平对冠状动脉粥样硬化血管造影方面的进展或主要心血管事件的风险并没有明确的作用，但是降低了不稳定型心绞痛的住院率。VALUE试验证实了氨氯地平与血管紧张素受体拮抗剂的心血管保护作用没有显著差异。用法：5mg/d，必要时可加至10 mg/d。③非洛地平：对血管有高度选择性，降压强度同硝苯地平，缓释制剂(商品名波依定)，HOT研究发现其对1～2级高血压具有良好的疗效，并能降低心血管事件发生率，常用剂量2.5～5 mg/d。④拉西地平：对血管有高度选择性，扩冠作用强于周围血管，商品名乐息平，2～4 mg/d，1次/天。⑤尼群地平：药理作用与硝苯地平相似，10～20mg，3次/天。Ⅰ b类：地尔硫革介于二氢毗啶类和维拉帕米之间，舒张血管作用弱于二氢吡啶类，但可明显扩张冠状动脉。用法：口服制剂，30～60 mg，3次/天，商品名合心爽、恬尔心；静脉制剂，10 mg/支、50mg/支、100mg/支，50～100mg缓慢静滴。Ⅰ c类：维拉帕米，商品名异搏定，多用于室上性心动过速治疗，也可用于高血压的治疗。 　　 　　血管紧张素转化酶抑制剂 　　 　　血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)是治疗高血压和心力衰竭的重要药物，在JNC 7中，首次推荐ACEI作为单纯高血压或1期高血压患者的一线用药，同时，ACEI也是惟一拥有全部6个强适应证(心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防脑卒中复发)的一线抗高血压药物。 　　 　　RAS(肾素－血管