病案资料在医患纠纷诉讼案件中法律价值分析.docVIP

病案资料在医患纠纷诉讼案件中法律价值分析 　　[摘要] 病案资料是医疗档案的重要组成部分，作为认证医疗过失的原始资料，是最具有效力的法律文本。本文从法律角度提出了提高病案书写质量和加强病案管理的具体措施和方法，以达到防范医疗纠纷的最终目的。 　　[关键词] 病案； 医疗事故； 纠纷； 措施 　　[中图分类号] R197.322 [文 　　 　　 随着人们法律意识的不断增强，病案资料已成为人们处理医疗纠纷和法律事件时最重要的第一手证据材料，它是判断医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据，在医疗事故的审判中起着非常重要的作用[1]。因此，加强病案管理，规范病案书写，对防范和妥善解决医疗纠纷具有重要意义。 　　1 病案资料的分类和法律属性 病案资料属于书证的一种，是以文字、图像、数据等内容来证明某种医疗行为为事实的依据。病案资料具有很强的针对性，其内容不仅能证明该医疗行为事实，而且能够直接证明该医疗行为的主要事实，既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，其作用是十分明显的[2]。根据《条例》规定，病案资料可分为客观性病案资料和主观性病案资料两大类。客观性病案应包括门诊病案，住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病案资料；而主观性病案资料应包括死亡病案讨论记录、疑难病案讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据该条规定，患者及其家属所能复印的病案资料只能是客观性病案资料，无论是否发生医疗纠纷，患者方面都有权利行使这项权利；主观性病案资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中，由医疗机构将其提交至鉴定专家组。 　　2 依法规范书写病案资料 医疗记录是病案资料的关键核心。因此，对患者重要的检查、治疗及抢救过程都应作详细、及时记录。在病案书写中由于一些医生的疏忽大意、过于自信、不严谨或未按规范操作等情况，一旦发生医疗纠纷，病案将失去应有的法律效力，导致医院???于被动地位，甚至败诉。 　　2.1 住院病案的书写 病史是作出临床诊断的重要依据，所以采集病史要详实，体检要全面。现在一些年轻医生常会犯一个根本性的错误，就是过分依赖现代诊断技术，忽视基本功的作用[3]。甚至先下诊断，后写病史体检，其症状、体征总是典型的。所有这些，使人不能不怀疑病史、体征的真实性。法律以诚信为根本，一份缺乏真实性的书证显然缺乏支撑力，即使其中有真实的资料也随之变得苍白无力。法院决不会支持缺乏诚信的一方。 　　2.2 病程记录的书写 严格按照规定时间与格式书写病程记录，阶段小结、交接班记录、转科记录、疑难病例讨论，重要检查、用药或改药都必须认真书写，不可遗漏、马虎。对于危重病人的抢救记录必须在6小时内完成[4]。诊断未明的要讨论，主任查房也要有分析。对病情危重可能恶化或作某些操作时，都必须向家属详细交待，让他们充分了解，取得配合，还要家属签字为证。谈话和记录不可简单含糊，模棱两可，避重就轻，甚至诱导家属签字，免得以后家属产生误解，甚至否认而引发纠纷。死亡病人要详细记录抢救经过，最后应有描记一段示电平线的ExG图片贴在病程录上。免得发生纠纷时拿不出证明病人确已临床死亡的客观证据。 　　2.3 手术记录的书写 手术知情同意书的“手术并发症”要谈得深，写得细，可能发生的都要写上，在最后建议再加一个“等”字以留有余地。术前小结上的“审批意见”及审批者签名必须按规定在术前签好：“手术记录”上的手术顺序要作详细记录，对周围组织的情况也必须记录在案。手术结束前对着敷料、器械必须认真一一清点、核对并记录、签名，以示负责。要由病人本人签字，家属签字一定要直系亲属，切不可由朋友、邻居代签，这些人是不能作法定代理人的。 　　2.4 辅助检查报告的书写 辅助科室出报告要慎重、严肃，辅助诊断意见要有充分依据和把握。同样，临床医师也不能单凭辅助检查的诊断报告，草率地搬来相同的诊断。有些误诊就是这样造成的。 　　2.5 出院记录的书写 出院记录是直接交给病人的住院经过的总结，书写时来不得半点不认真，“出院诊断”与“手术诊断”一定要写正确。出院医嘱要写明白，包括出院药的用量用法，药物过敏情况，定期复查情况要求等[5]。 　　3 依法妥善保管和管理病案资料 病案资料在医疗事故技术鉴定过程中至关重要的地位，决定了一方面要求医务人员必须坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则如实记录病案，另一方面也要有相关规定，以保证患者及其家属可以采取相关措施，又保证原始病案的真实性。 　　 根据《条例》第十六条的规定：“发生医疗事故争议时，死亡病案讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊