电除颤治疗-.docVIP

第四节 电除颤治疗 早在1933年，人们就对犬进行了电除颤治疗试验并取得成功，当时采用的电源为交流电。1956年直流电除颤被试用于临床，但标准化的直流电除颤器直至1962年才正式诞生，最早的仪器庞大，演变至今已成为一种轻便的手提式仪器，几乎所有的医院都配备有这种设备。美国心脏病协会最新发表的心肺复苏指南中已将复苏主要步骤改为ABCD，其中D代表的就是除颤(defibrillation)。 一、电除颤治疗的概念 心跳停止的电生理方式有心室颤动、心室扑动、室性心动过速、心室静止或高度房室传导阻滞，其中以心室颤动最为多见。只有极少部分可能以抑制性心律失常为临终前的表现，这主要见于原有心脏传导系统疾病、药物中毒或严重胸外伤者。 在器质性心血管病人群中，绝大多数在临终前表现为心室颤动；突然发生的各种事件导致心脏停跳时，几乎均为室性心律失常。因此，紧急直流电除颤被作为复苏术中的一项常规来执行。 心室颤动和心室扑动是最严重的心律失常，由于各部分的心室肌进行快速但不协调的收缩，使心室失去有效的整体收缩能力，产生心脏停搏。室性心动过速也是一种致命性心律失常，发作时部分病人的临床表现为心脏停搏，部分病人仍维持一定水平的血压，但多有明显的症状，这种心律失常极不稳定，会很快转化为室颤或室扑，一旦出现必须马上处理。 一定能量的电击可转复各种房性或室性心律失常。早期理论认为电击能强迫所有的心肌纤维产生除极，从而使自律性较高的起搏点(窦房结或房室结)控制整个心脏的起搏。但一些学者在研究中发现，通过心内导管在心室中仅以5—10瓦秒的电量即可除颤，这种现象不支持以上理论，因为如此低的能量不足以使整个心室除极，只能通过在局部打断折返途径而消除心律失常。目前很多人认为有可能在电击除颤过程中以上两种作用都参与其中。 这里要区别一下除颤(defibrillation)与转复(cardioversion) 的概念。两者的主要区别在于电击治疗时非同步或同步的方法问题。转复是指通过由心电图上R波所触发的同步电击使各种室上性或室性快速性心律失常转复为正常窦性心律的过程，其主要目的在于避开心动周期中的易损期。除颤是指心室颤动或扑动时所采用非同步电击的方法，此时由于心电图上已无法区分R波，电击不可能由心电图程控触发而只能采用人工击发，临床上的电除颤治疗主要针对的是心室颤动和心室扑动的病人。 室性心动过速发作时按照常规要求应采用同步电转复治疗，但这种病人很快会出现严重血液动力学障碍，临床上由于情况紧急，医师一时无法作出准确的判断，多数情况下被采用非同步的方法进行电击治疗。早期电除颤治疗时，70％以上的病人可获得心律的转复。尽管存在着在放电时间位于易损期内的危险，但这种方法也一直被认为是可以接受的，所以电除颤治疗的临床指征除了心室颤动和心室扑动之外，也包括了室性心动过速中的部分病例在内。 非同步直流电除颤是目前复苏成功最重要的手段。如果选择病例合适，并能早期实施，其除颤成功率是较高的。一般来说，电除颤的成功率主要取决于原有心脏病的程度、除颤开始时间、病人的全身情况如酸碱平衡、血清电解质水平等，以及除颤时所用的能量。 心室颤动或心室扑动刚刚发生时，由于心肌灌注停止时间短，内环境受到的影响较小，所以电除颤开始越早，其成功率越高。如果抢救现场具备电除颤装置，应紧急除颤。现场没有除颤器时，应在不间断的人工循环和人工呼吸的同时，设法与外界联系而取得这一设备。由于上述现象的客观存在，不少人提出了“盲目除颤”的观点，目前这一观点已得到了大多数人的支持。“盲目除颤”是指一旦发现心跳骤停，不论其发生机制如何，如果现场具备除颤器，应首先进行电击除颤，然后再确定其发生原因。即先作除颤，后检查其原因。因为在心跳骤停病人中，室颤占了绝大多数，约在70％～90％以上，尽管其中部分病人并非属于心室颤动或扑动，除颤治疗可能导致无效，但由于早期除颤的成功率明显提高，所以对所有心跳骤停病人采取这种做法，可以提高总体的复苏成功率。临床统计资料已证实了这一点。 相关研究表明，电除颤治疗对抑制性心律失常与电—机械分离的病人无任何有效作用，但也未产生有害的作用，因此，目前这种“盲目”性除颤治疗已被很多医疗单位采用，甚至被列为心肺复苏术的常规之中。 室颤初发时为粗颤，此时的除颤成功率相对较高，而转为细颤后，表明心肌内形成弥漫性的折返，除颤成功率减低，使用肾上腺素等药物后可使细颤转为粗颤，将提高除颤的成功率。 如发病前病人无器质性心脏病，全身其他情况相对良好，如能在心脏停跳后1分钟内一次或数次除颤，其成功率可高达80％以上；在心脏停跳后1～4分钟内除颤，成功率在30％一60％；在心脏停跳后4～8分钟之间除颤，成功率在30％以下。在