护理措施操作指导(共性部分).doc

护理措施操作指导 病情观察 根据个体及疾病特点进行病情观察。 按等级护理要求巡视病房。 按医嘱时间监测生命体征并记录 病人有不适及异常临床表现及时通知医生，妥善处置并做好记录。 发热护理 1.温监测：体温≥39.1℃时测6次/、体温38.1℃～39℃时测4次/日、体温37.4℃～38℃时测2次/日，待体温恢复正常3天后，改为每日测1～2次。根据医嘱及时抽血培养。 2.低体温：物理降温方法有温水或20～30%酒精擦浴、冰袋降温；药物降温遵医嘱执行。降温30分钟后必须再测量体温，将结果记录于护理单上。 3.补充营养和水分：给予清淡易消化的流质或半流质食物，鼓励病人多饮水。 4.加强口腔护理：每日至少二次饮食前、后均应漱口。 5.加强皮肤护理：及时更换潮湿的衣服及被单，注意保暖使病人舒适。 6.休息：提供病人合适的休息环境，室温适宜、环境安静。空气流通。适当减少病人活动。 7.老年病人或虚弱病人应保留静脉通路，防止出汗过多引起休克。 心率、心律检测 向病人说明监测的意义，消除病人的顾虑，取得合作。 选好电极安放的位置，如图所示。 安放电极，并调好心电监护基线及振幅，调好报警限。 根据医嘱做好记录。 观察心率的节律和速率，异常时及时通知医生并做好记录。 呼吸监测 一般情况测30秒，将所测数值乘以2即为每分钟频率。如呼吸u规则或婴儿应测1分钟。 如病人呼吸微弱、胸廓起伏不易观察时，可用少许棉花置于病人鼻前，观察棉花纤维被吹动次数，计数1分钟。 记录呼吸值：次/分钟 有异常及时通知医生并记录。 血压监测 遵医嘱及病情需要监测血压并做好记录。 尽量做到“四定”，即定时间，定部位，定体位，定血压计，以确保所测血压的准确性。 偏瘫病人测血压，应测量健侧，输液或有留置静脉导管的肢体应尽量避免测血压。 血压有异常变化时及时通知医生，妥善处置。 氧疗护理 遵医嘱给氧。缺氧伴严重二氧化碳潴留COPD病人1～2升/分钟，二氧化碳潴留病人2～4升/分钟。心脏病，肺水肿病人可用4～6升/分钟。 调节氧流量必须脱离连接管。 每日更换氧气湿化瓶内的注射用水，量为湿化瓶的1/3～1/2处 消毒氧气湿化瓶1～2日1次 定时巡视吸氧流量。 观察给氧后的效果，如病人的面色，脉氧等，并做好记录。 雾化吸入护理 评估病人的呼吸功能、药物的性能以及病人对相关知识的知晓程度，做好解释工作，教会病人雾化时的呼气及吸气的方法，使雾化达到最佳效果。 雾化前清洁口、鼻腔。 雾化过程中检查雾气是否正常，如雾气小说明雾化器已经不通畅或药液已喷完，应立即更换或撤除。 观察病人雾化时的反应，观察呼吸及痰液情况，如有不适时停止雾化并通知医生处理。 氧气雾化 用蒸馏水2—5ml稀释或溶解药物。 氧流量调至5—10L/min直至可见有雾喷出为止。 吸毕，将雾化器用清水冲洗干净、浸泡消毒，晾干备用（专人专用） 超声雾化 使用前，先检查机器各部有无松动，脱落等异常情况，机器和雾化罐编号一致。 水槽和雾化罐切忌加温水或热水。 特殊情况需要连续雾化时，中间必须间隔30分钟。 每次使用完毕，将雾化罐和“口含嘴”浸泡于1：200的84消毒液中30分钟，取出后冲洗晾干待用。 输液护理 做到巡视两及时、两不准、一保证 两及时：及时更换液体；及时发现并处置输液故障和输液反应。 两不准：不准工勤人员或陪护人员更换液体和拔针；不准将未输的液体或空瓶放于病人床头柜上。 一保证：确保输液病人“三送”（送饭、送水、送便器）到位 检查三查、四看、五掌握 三查：加药前查，输液前查，更换液体时查 四看：看液体与药品的有效期、看玻璃有无裂纹、看瓶盖有无松动、看液体有无杂质、变色、浑浊、沉淀。 五掌握“掌握药物的性能、给药途径与方法、掌握药物的主要作用及配伍禁忌；掌权药物常用剂量、掌权哦药物的毒副作用以其预防； 掌握输液反应的临床表现与处置方法。 加药环节做到一合理，两不宜 一合理：合理安排各类药物、液体的输液顺序； 两不宜：加药时间不宜过早； 一瓶液体内同时加入药品种类不宜过多； 疼痛护理 分析疼痛的原因、观察疼痛的性质、规律和持续时间。 遵医嘱正确使用止痛药，观察疼痛缓解情况。 教会病人缓解疼痛的方法，帮助病人分散注意力。 心理护理 4.1 多给予关心，消除紧张，恐惧心理； 4.2 尊重病人对疼痛的反应，主动帮助病人及家人接受其行为反应； 5、腹症在明确诊断前不能止痛，明确诊断后遵医嘱有效止痛。 6、慢性疼痛可行封闭治疗等，疼痛病人遵循“三阶梯疼痛治疗”原则止痛。 7、使用阿片类止痛药剂时严密观察呼吸，防止出现呼吸抑制。 8、促进舒适：帮助病人取用正确的姿势、舒适整洁的病床单位、良好的采光和通风设备、适宜的室内温度等。 保护性隔离 设专用隔离室，有明确标志，病人住单间病室隔离。 凡进入病室内应穿戴灭菌后的隔离衣、帽子、口罩、手套及拖