第十二篇 章 外科感染 外科学总论课件.ppt

开放性骨折伴有血管损伤，挤压伤伴有深部肌肉损伤、上止血带时间过长或石膏包扎过紧，邻近肛周、会阴部位的严重创伤，继发气性坏疽的几率较高。 病理 气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖，很少侵入血液循环引起脓毒血症。产气夹膜杆菌产生α毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏引起溶血、血红蛋白尿、尿少、肾组织坏死、水肿、液化，肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化。糖类分解产生大量气体，使组织膨胀；蛋白质的分解和明胶的液化，产生硫化氢，使伤口发生恶臭。 由于局部缺血，血浆渗出，及各种毒素的作用，伤口内的组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症。某些毒素可直接侵犯心、肝和肾，造成局灶性坏死，引起这些器官的功能减退。 临床表现 潜伏期为伤后1～4日； 患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。 患部肿胀严重：浅静脉回流障碍，大理石样斑纹，苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡。 伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。 组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。 临床表现 6、病人常有严重的全身反应: 头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。 7、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。  8、白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有气体。CPK 海洛因注射导致坏疽 诊断与鉴别诊断 诊断主要依据临床表现、伤口分泌物检查和X线检查 ； 有组织积气的各种情形的鉴别。 治疗 局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。 抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。 提高全身抵抗力，输血、输液。 对症处理，降温、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等 有芽孢厌氧菌感染(infection by spore andanaerobic bacteria) 破 伤 风 tetanus 病因 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种和创伤相关联急性特异性感染。还可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。 破伤风杆菌的特点： ● G+、厌氧、芽孢杆菌 ● 存在于泥土人畜粪便中 ● 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 ● 生存条件—缺氧环境 病理生理 破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。 交感神经 大汗、心率↑血压不稳 痉挛毒素 血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上 不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸） α运动神经失去正常抑制 全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。 临床表现 1、潜伏期平均6-10日。 2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。 3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。 特点：① 每次发作持续数秒至数分。 ② 声光、震动、触摸、均能诱发。 ③ 发作间期肌肉不能完全松弛 ④ 病人神志始终清楚，一般无高热。 临床表现 4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、 肌肉断裂、骨折。 5、病程一般3—4周。 6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、 循环衰竭 苦笑面容 牙关紧闭 张口困难 颈项强直 角弓反张 上肢屈曲 诊断 主要根据病史和典型的临床表现来诊断 鉴别诊断 1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发 性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞↑，脑脊液检查异常。 2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽 肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛， 剧痛，喝水咽不下，大量流涎。 3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。 预防 避免创伤； 正确处理伤口； 免疫疗法。 自动免疫 注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗） 第1次0.5ml皮下注射； 第2次1 ml皮下注射（间隔4-6周）； 一年以后第3次1 ml皮下注射。 可保持5-10年， 以后5-10年强化注射一次。 被动免疫 适应症：①伤口污染明显； ②细而深的刺伤； ③严重的开放性损伤； ④伤口未能及时清创或处理欠当； ⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。 方法： ①TAT 1500～3000U肌注（皮试、脱敏法）  ②人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注 治疗