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* PDCA案 例 分 析 质控记录本 * 资料来源 统计2014年三个季度质控记录本存在问题 一.收集资料(P) * 2014年质控记录本存在问题 统计资料分析：对三个季度存在问题做一个柱状图，显示质控记录第四季度明显下滑 * 2014年指控记录本不合理情况分布 分析第四季度质控本存在问题分类比例做一个饼图 * 各种 质控 记录 本内 涵差 管 理 科室 医务科 科主任 重视不够 工作太忙 督查力 度不够 任务重 人太少 质控 记录员 敷衍 了事 素质参 差不齐 归纳总结 能力有限 医生 意识 淡薄 注重技术 轻总结归纳 工作忙 知识面 局限 其他 病人多 人员编制 不够 学历、职称 配置不合理 重视形式 忽视内涵 质控小组采取头脑风暴法集思广益 ， 针对第四季度质控本存在主要问题进行原因分析（鱼骨图） * 设计调查表 1、针对鱼骨图分析的原因，设计调查内容 2、发放调查表(80份） 3、汇总调查表，针对调查结果，计算存在问题发生原因的频次（186例）及所占的百分比 * 2014年质控本要因分析调查表 序号 项 目 发生频次 百分比(%) 累计百分比(%) 1 认为讨论分析无意义，应付检查 60 32.3 32.3 2 医务人员忙于查房治疗，没时间 54 29 61.3 3 病人多，医生少,分析不深入,不全面 42 22.6 83.9 4 科室负责人管理力度不够;主管部门督导力度不够 8 4.3 88.2 5 质控记录员敷衍了事 4 2.2 90.4 6 医务人员归纳总结能力差 3 1.6 92 7 科室人员结构不合理 4 2.2 94.2 8 信息数据反馈不及时 4 2.2 96.4 9 工作不认真,不仔细,责任心不强 2 1 97.4 10 科室业务学习培训考核不全面 2 1 98.4 11 风险防范意识薄弱 3 1.6 100 * 针对调查结果找要因，制作柏拉图（排列图） 本次调查11大项，其中重视不够、工作繁忙、医生太少三项已经占到存在问题原因的84%；根据美国著名的管理学家朱兰博士80%的缺陷是由20%的原因造成的理论,在问题的众多原因中,要抓重点,找出关键的前几点（8:2定律)；因此以上三项是导致质控本内涵质量差的主要原因 * 2014年质控记录本存在问题要因分析 32% 重视不够 60 工作繁忙 54 医生太少 42 管理不力 8 其 它 22 10 20 30 40 50 60 0 70 80 90 100 10% 20% 30% 40% 50% 60% 0 70% 80% 90% 100% 频次186 100% 88% 84% 61% 累计百分比(%) * * 对策制定 要因 对策(WHY) 目标(WHAT) 措施(HOW) 地点(WHERE) 负责人(WHO) 完成时间(WHEN) 重视 不够 完善制度 标准流程 达到 0 缺陷 1、主管职能部门要进一步加强监督；对标准流程反复进行培训 主管职能部门 2015年元月 2、科室负责人针对专科知识及标准流程进行培训考核成立质控小组，定期对存在问题进行质量分析并持续改进严格奖惩兑现 各临床科室 科室负责人 3、质控员严格规范各种质控记录 科室医生 4、医务人员在注重业务水平的同时，要加强质控意识避免医患纠纷 工作繁忙医生太少 控制开放床位 1、各科室按照定编床位，控制病人总数； 各科室 科室负责人 2、按照医患比配备医护人员 主管职能部门 * 步骤 1月 2月 3月 参加者 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1.找出问题 小组成员 2.调查现状 小组成员 3.设定目标 小组成员 4.分析原因 小组成员 5.确定要因 小组成员 6.制定计划 小组成员 7.实施计划 小组成员及相关科室 8.效果确认 小组成员及相关科室 9.执行效果 小组成员及相关科室 10.标准化 小组成员及相关科室 11.下个循环 小组成员 执行计划表(甘特图) * 各部门及科室按照计划实施 二.执行计划(D) * 各部门及科室对实施后的效果进行检查记录 三.效果确认(C) * 四.取得成效(A) * 各部门及科室根据取得的成效修订完善规范，把遗留的问题转入下一个PDCA循环 四.标准化(A) * PDCA案例交流 PDCA蕴含的最重要、最本质的内涵----80%的不足归诸于20%的原因,但我们常常花费过多的精力处理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解决根本原因的方案 PDCA要做的就是----找到原因、找到最佳改进方案并验证其效果 一、PDCA的内涵及实质是什么 （一）医院为什么要做PDCA 1、PDCA