《peep的临床应用》课件.pptVIP

PEEP的作用机理 肺泡 上游气道 下游气道 0cmH2O PEEPe 8cmH2O Pcrit PEEPi 10CmH2O PEEPi 10CmH2O Pcrit 合适的PEEPi 目前对抗PEEPi的合适PEEP水平仍无统一标准； 大部分学者主张外源性PEEP的应用水平不应超过静态PEEPi； 目前较为通行的标准是，以静态PEEPi测定值的75%作为外源性PEEP的设定水平； 当外源性PEEP水平超过5-7cmH2O时，应密切注意DPH的发生。 综合评价 呼吸肌的运动情况是否改善？ 人机失调情况是否改善？ 气道压力是否明显增加？ 患者的主观感觉是否改善？ 循环功能是否受到影响？ 气体交换情况是否得到改善？ 谢 谢 VALI对肺组织的影响 正常肺组织 峰压 45cmH2O，5min 峰压 45cmH2O，20min Dreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323. ARDS肺组织病变特点 A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区 肺过度充气 （肺容积伤） 肺组织周期性扩张和陷闭 （肺萎陷伤） Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270. 肺过度充气 （肺容积伤） ARDS肺损伤的异质性 back PEEP对肺组织的影响 back Carvalho A，et al. Critical Care，2007，11:R86 12 17 0 Rouby JJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,165: 1182–1186. 弥漫性肺损伤对PEEP反应 10 15 0 局灶性肺损伤对PEEP的反应 back * 低水平peep对ARDS、VAP患者以及类似改变的疾病而言弊大于利，并非安全PEEP，这与既往观点不同。中等水平若在最佳PEEP范围内，则是安全有效的，否则弊大于利。高水平peep长队循环功能造成影响，病增加VALI的机会。 PEEP的临床应用 南通大学附属医院急诊医学科 沈雁波 Positive end expiratory pressure, PEEP 在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平，我们称之为呼气末正压。 最早关于PEEP的文献是1938年Barach报道的。 1967年Ashbaugh首次提出PEEP可改善ARDS患者的氧合。 有研究表明，正常人在呼气末由于声门的关闭，肺泡内可维持一定的正压，大约在1-3cmH2O。 Positive end expiratory pressure, PEEP PEEP PEEP装置 呼吸机产生PEEP的基本装置是持续气流和PEEP阀，后者是目前的主流。 普通机械阀阻力较大、稳定性差，与呼气流量关系密切，已趋于淘汰。 电磁阀和电子阀是目前的标配，与呼气流量基本无关。 反馈型自动调节的电磁阀，其特点是在吸气期和呼气早期PEEP压力为0(或接近0)，以降低平台压，防止和减轻机械通气对循环功能的抑制，降低呼气阻力。 PEEP的治疗作用 扩张气道，降低气道阻力 对抗PEEPi 扩张陷闭肺泡 防止肺泡的陷闭 减轻肺水肿 PEEP的副作用 增加肺循环阻力 降低胸腔负压，减少回心血量 升高平台压和峰压，间接增加VALI的发生 关于ARDS的两个基本问题 PEEP和VALI的关系？ PEEP能否改善ARDS的预后？ PEEP和VALI的关系 对呼吸机相关性肺损伤（VALI）的发病机理的认识经历了气压伤、容积伤和萎陷伤的过程。 ARDS肺损伤区域存在异质性，在应用PEEP的时候，可能存在使相对正常的肺泡过度膨胀、陷闭肺泡反复开启闭合产生剪切力等损伤，最终出现VALI。 PEEP和VALI的关系，取决于肺损伤程度、损伤肺区域的分布和所应用的PEEP水平。 goto PEEP水平的分级 低水平PEEP：≤5cmH2O； 中等水平PEEP：6-15cmH2O； 高水平PEEP：＞15cmH2O； 最佳PEEP：？ 最佳PEEP 消除间歇性分流，大幅度提高PaO2； 提高肺泡PaO2，反射性扩张肺血管，减少肺血管阻力； 显著减轻切变力损伤 防止压迫性肺实变，随着陷闭肺泡扩张，气道压力传导至胸膜腔增大，对体循环静脉的回流有一定影响。 提高FRC，减轻肺水肿、提高PaO2（幅度有限），显著抑制体循环和肺循环，提高平台压，增加发生VALI的机会。 peep 逐 渐 增 大 goto 最佳PEEP 最佳PEEP既可以防止呼气末肺泡萎陷，有不至于肺泡过度膨胀，并尽可能降低降低对循环系统的抑制程度。 目前争论的焦点在于：是应用最低平