《了解术后谵妄》课件.pptVIP

术后谵妄的预防 详细询问患者服药及药物或酒精滥用史 有并存疾病者，有较高的术后谵妄发生率，术前应改善全身情况 术前精神准备（让患者了解术后需留置胃管、吸氧管、导尿管等医疗措施） 控制发生术后谵妄的易感因素（如纠正水电解质平衡、控制感染、控制血糖等），目前认为，至少30%~40%的老年患者术后谵妄病例是可预防的 术后谵妄的预防 评估并存疾病及可能引起术后谵妄的因素，为制定麻醉方案、用药提供参考。避免用药复杂化，避免用阿托品、东莨菪碱、氟安定(flurazepam) 尽管围术期低氧血症和低血压与术后发生谵妄的关系仍有争论，但围术期维持正常的氧合、组织灌注、电解质平衡是重要的 调整药物剂量（在BIS的监测下，减少麻醉药用量使患者早期清醒），一些报告指出麻醉药残留数量与术后谵妄直接有关，但多数研究还不被考虑为术后发生谵妄的危险因素 术后谵妄的预防 采用七氟烷诱导的儿童，术前静注0.2μg·Kg-1右旋美托咪啶，维持量0.2~0.7mg·Kg-1h-1，以替代异丙酚或咪唑安定，可降低术后谵妄发生率，这可能与右旋美托咪啶的特异性激动α2受体、减少阿片类药用量、抗胆碱能反应减少、并有镇静镇痛作用有关 术后谵妄的预防 对可能存在有易于发生术后谵妄的危险因素患者，药物的选择和应用都要谨慎，因为药物是引起术后谵妄的主要因素之一 慎用与发生术后谵妄有关联的药物：抗胆碱能药、苯二氮卓类药、抗震颤麻痹药、组织胺受体2（H2）拮抗剂、抗高血压和心血管治疗药（西地兰、利多卡因）、抗生素、皮质类固醇、免疫抑制剂、抗惊厥药、肌松药、口服硝酸甘油、阿片类药物（如哌替啶、芬太尼） 术后谵妄的预防 镇痛 提供舒适的环境（明亮、安静的房间） 保留原来的床位，允许家属、朋友探访 不能让父母不安、焦虑的情绪影响到小孩，所以要安慰和鼓励患儿及家属。父母情绪可影响小孩，也是发生术后谵妄的危险因素 当患者发生精神恍惚、躁动时，医护人员应避免呼喊、噪音等刺激 术后谵妄的预防 超前镇痛、术毕前镇痛（静注非甾体类抗炎药、曲马多、芬太尼，视手术部位行局部神经阻滞） 术前与患者充分沟通，让患者了解整个手术及麻醉过程，这对焦虑患者尤为重要。 对急症手术患者，要尽量缩短恶性刺激对机体所造成的心理和生理上的损害时间 术后谵妄的治疗 首先要识别发生谵妄的可能原因 对一些危及患者生命的情况，如低氧血症、严重高碳酸血症、低血钾、低血糖、颅内压增高等情况，应及时作出诊断和处理 排除疼痛原因 非药物治疗：去除常见诱因(如尿潴留、导管刺激等) 术后谵妄的治疗 使用非阿片类镇痛药 谨慎应用作用时间短的阿片类药进行镇痛 避免应用具有抗胆碱能的药物，如哌替啶。哌替啶是术后发生谵妄的独立危险因素 褪黑激素（melatonin）可用于治疗和预防术后谵妄。 术后谵妄的治疗 药物治疗：首先是镇静，控制精神状态，对全麻苏醒期躁动可用30~50mg丙泊酚静注，可反复多次给药，能有效地控制患者兴奋，如果效果欠佳，可复合0.05~0.1mg芬太尼，或用咪唑安定0.01~0.02mg·kg-1复合芬太尼0.05~0.1mg静注 术后谵妄的治疗 芬太尼镇痛并不是唯一的治疗方法。药物是医源性谵妄的主要因素之一，应尽可能减少药物剂量甚或不用。虽然发生谵妄的机制有应激假说，即疼痛会致神经内分泌功能改变，皮质醇过度释放，致主管认知功能的海马皮层功能紊乱，而麻醉过浅，也产生全身应激反应，皮层内交感胺释放增加，造成胆碱能递质与交感胺递质失衡，也影响胆碱能的传递功能，这种涉及术后谵妄的许多神经功能区，包括皮层下（如海马、杏仁核）、脑干、额叶前部等，在术中已发生生物学改变，经分子生物学研究已知阿朴脂蛋白（APOE4)可能与术后谵妄有关。 阿片类药物在减轻疼痛同时也会致谵妄发生 术后谵妄的治疗 病房里患者发生术后谵妄，首先要营造病室安静的氛围，保证患者充分睡眠。避免用束缚带。安眠药可用短时间作用的药物，如咪唑安定。长时间、大剂量应用苯二氮卓类药物，可引起逆转性兴奋，产生所谓“安定不安定”，可用氟马西尼拮抗 术后谵妄的治疗 如仍不能控制精神症状，可用神经安定剂，如氟哌啶醇3~5mg静注，多能迅速控制，可反复给药。主要问题是该药有可能引起致死性室性心律失常或Q-T延长和尖端扭转型室速，要衡量其风险—疗效比 苯二氮卓类药—劳拉西潘可引起呼吸抑制和过度镇静，同时有逆转兴奋作用，但可用于长期服镇静药和嗜酒戒断症状诱发的谵妄，以及合并帕金森症的患者 右旋美托咪啶0.05~0.4μg·kg-1·h-1持续静注，可控制谵妄的症状，右旋美托咪定是特异性激动α2肾上腺素能受体，能减少阿片类药用量，抗胆碱能反应减轻，有潜在的神经保护作用，通过激动突触前膜α2受体，抑制交感神经活性，从而引起血压下降和心率减慢。静注右旋美托咪啶的剂量及速度过快可致心动过缓、血压下