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肺癌内科治疗 2015.10.12 肺癌的病理类型 小细胞肺癌(SCLC) 非小细胞肺癌（NSCLC） 鳞状细胞癌 腺癌（包括细支气管肺泡细胞癌） 大细胞癌 腺鳞癌 对于NSCLC的腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体(EGFR) 基因突变和间变性淋巴瘤激酶 (ALK) 融合基因等检测。 肺癌TNM分期 非小细胞肺癌治疗原则 I 期 手术,根治性放疗 具有高危险因素的 IB 期患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。高危因素包括：分化差、神经内分泌癌（除外分化好的神经内分泌癌）、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径 4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。 II 期 手术＋辅助化疗+/-放疗 1.部分新辅助化/ 放疗 2.对于完全手术切除的II期及PS评分良好的患者，推荐行铂类为基础的辅助化疗。 IIIA期 手术＋辅助化疗+/-放疗，部分行新辅助化/放疗 推荐使用以铂类为基础的联合化疗和放疗，同步放化疗比序贯放化疗更值得推荐（1A）。 IIIA期NSCLC推荐多学科综合治疗。术后PS评分好的患者推荐行铂类为基础的辅助化疗;辅助化疗后应进行术后辅助放疗以减少局部复发。 IIIB期 姑息性放/化疗，部分新辅助化(+/-放)疗＋手术＋辅助化疗，靶向治疗 对于PS为0-1的患者，建议以铂类为基础的联合化疗，可考虑同步放化疗。 IV期 姑息性放/化疗，靶向治疗 建议两药联合方案化疗，但对于IV期老年患者（≥70到79岁）建议使用单药化疗。 肺癌的内科治疗 一、化疗 二、靶向药物治疗 三、免疫治疗 四、维持治疗 五、姑息治疗 一、化疗 根治性化疗 姑息性化疗 新辅助化疗 辅助化疗 局部化疗 化疗应当充分考虑患者的病情、身体状况，评估患者可能的获益和对治疗的承受能力，及时评估疗效，密切监测并有效防治不良反应。辅助化疗一般在术后 3-4 周开始，患者术后体力状况需基本恢复正常。 常用化疗药物： 顺铂，卡铂，紫杉醇，多西他赛，吉西他滨，依托泊苷，长春碱，长春瑞滨，培美曲塞，或白蛋白结合紫杉醇。 非鳞癌：培美曲赛、多西他赛、长春瑞宾 鳞癌：吉西他滨、多西他赛、长春瑞宾 化疗方案： 一线方案： 含铂类两药：PP、TP、GP、NP 二线方案：新的化疗药物与非铂类药物的联用也是合理的选择，如果有充分的数据证实其活性和可接受范围的毒性（例如，吉西他滨/多西他赛，吉西他滨/长春瑞滨）。 化疗的原则 (1) Karnofsky 功能状态评分 60 分或 ECOG2 分的患者不宜进行化疗。身体状态较差的患者（身体状态评分3-4分）不能从细胞毒性化疗中获益，无论其年龄大小。 (2) 白细胞 3.0×109/L ，中性粒细胞 1.5×109/L，血小板 6×109/L，红细胞 2×1012/L，血红蛋白 8.0 g/dl 的患者原则上不宜化疗。 (3) 患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。 (4) 在化疗过程中，如果出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2个周期后病变进展，或在化疗周期的休息期间病情恶化者，应当停止原方案治疗，酌情选用其他化疗方案或治疗方式；出现美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准（4.0 版）≥3 级不良反应，对患者生命有明显威胁时，应当停药，并在下次治疗时改用其他方案。 (5) 必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须遵循化疗的基本原则和要求。 (6) 化疗的疗效评价按照 RECIST 标准进行。 化疗2周期后评价。 二、靶向药物治疗 抗表皮生长因子 （TKI） 适用于表皮生长因子受体酪氨酸激酶（EGFR TKI）基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者 。最常见的不良反应是皮疹和腹泻 。 药物： 第一代：吉非替尼 （易瑞沙） 厄罗替尼（特罗凯） 埃克替尼（凯美纳） 第二代：阿法替尼 第三代：AZD9291、CO-1686、HM61713均是针对EGFR-TKI耐药，尤其是T790M突变的不可逆三代新药 （未批准用于临床） 克唑替尼一线治疗ALK阳性的非鳞NSCLC，相比于培美曲塞联合顺铂或卡铂，可以将PFS提高