心绞痛地药物治疗.ppt

冠 心 病心 绞 痛 冠状动脉 冠状动脉疾病 冠状动脉疾病是一种自然病史跨越数十年的慢性疾患，代表一系列疾病谱，从一端的静息型心肌缺血 慢性稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 非透壁性心肌梗死 直到另一端的急性透壁性心肌梗死。 冠状动脉动脉粥样硬化并血栓形成 的病理过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/裂隙和血栓形成 冠状动脉疾病 某一患者演变到高危疾病状态，还是演变到低危疾病状态，主要取决于粥样硬化基础病变进展的相关因素。 有心血管疾病主要危险因素的患者，包括吸烟、高胆固醇血症、糖尿病和高血压病 ，很可能有进行性粥样硬化伴反复发生的冠状动脉斑块事件。 心绞痛的分型 心绞痛分为： 稳定型心绞痛 不稳定心绞痛 不稳定型心绞痛主要是由于不稳定粥样斑块的微小溃疡启动。 心绞痛发生危害 首先： 其次： 心绞痛的综合治疗措施 ①减少和控制冠状动脉粥样硬化的危险因素； ②改变生活方式； ③治疗诱发或加重心绞痛的伴随疾病； ④药物治疗； ⑤血管再建包括冠状动脉介入治疗术（PCI）或冠状动脉旁路搭桥术（CABG）。 稳定性心绞痛的药物治疗原则 治疗稳定性心绞痛两个主要目的: 首先是预防心梗和死亡并延长寿命 ——抗血小板制剂、调脂治疗…； 其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生,改善患者生活质量 ——β受体阻滞剂、钙拮抗剂和长效硝酸盐制剂。 稳定性心绞痛的药物治疗原则 预防死亡的治疗最重要！！！ 预防MI和死亡的药物治疗，其代表了一个新的治疗。 当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时,应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略？。 有症状的稳定性心绞痛的药物治疗策略 预防心梗或死亡并减轻症状 ① ?首选阿司匹林或氯吡格雷（当对阿司匹林有绝对禁忌证时）; ②β受体阻滞剂用于既往有心梗的患者或既往无心梗的患者; ③使用他汀类药物降低密度脂蛋白胆固醇； ④所有患者使用ACEI,尤其对于射血分数下降及糖尿病的病人。 有症状的稳定性心绞痛的药物治疗策略 在减轻症状时使用 －－抗心绞痛治疗 抗心绞痛药物种类： ①硝酸酯类 ②CCB(长效) ③β受体阻滞剂 抗心绞痛治疗策略 ①舌下含服硝酸甘油,或喷硝酸甘油气雾剂来立即缓解心绞痛; ②β受体阻滞剂有明确的禁忌证时,可使用CCB(长效)或长效硝酸酯类药物; ③β受体阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时,可在β受体阻滞剂的基础上联合使用CCB(长效)或长效硝酸酯类药物。 不稳定型心绞痛的危险分层 不稳定性心绞痛的药物治疗原则 UA治疗主要有两个目的： 即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。 其治疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗血栓治疗和根据危险度分层迸行有创治疗。 不稳定性心绞痛的药物治疗原则 1.抗缺血治疗策略 中高危患者的抗缺血治疗:联合使用β阻滞剂和静注硝酸酯类药物，必要时加用非二氢吡啶类钙拮抗剂。 ①舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状 。 ②β受体阻滞剂，高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。中低危患者可以口服β受体阻滞剂。尤其是合并有高血压和心动过速者。 不稳定性心绞痛的药物治疗原则 ③β受体阻滞剂为禁忌时和血管痉挛性心绞痛的患者，应用非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗 。β受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂 。除非联合用β受体阻滞剂，不应使用硝苯地平和其他的二氢吡啶类药物。 ④硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡。 ⑤血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。 ⑥及早进行介入干预。 不稳定性心绞痛的药物治疗原则 2.抗血小板与抗凝治疗策略 ①双重抗血小板治疗 首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并联合使用氯吡格雷9-12个月 。随后长期每日服用。 ②皮下注射低分子肝素或静滴普通肝素抗凝 。 ③中等和高危的患者，联合使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素，以及GPIIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班。准备行PCI的患者 ，可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂 。 不稳定性心绞