抗血小板药物地抵抗现象.pptVIP

* * 抗血小板药物的抵抗现象 18th Great Wall International Congress of Cardiology 沈阳军区总医院心内科 韩 雅 玲 2007.10 北京 ——机制、诊断和对策 什么是抗血小板药物抵抗现象？ 应用抗血小板治疗不能防止患者发生血栓并发症 临床抗血小板药物抵抗 实验室抗血小板药物抵抗 抗血小板药物治疗对血小板的一种或多种功能没有抑制 抗血小板药物抵抗常见于 阿司匹林抵抗 (Aspirin Resistance, AR) 氯吡格雷抵抗 (Clopidogrel Resistance, CR) 抗血小板药物抵抗 ：实验室依据 实验室检查表明人群对同等剂量抗血小板药物治疗反应性存在差异，部分患者对氯吡格雷治疗反应低下 Gurbel et al. Circulation. 2003;107:2908-13 抗血小板药物抵抗的临床意义 Gum PA, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:961-965 AR病人临床心血管事件发生率增高 尿 11-脱氢TXB2＊浓度(ng/mmol肌酐) P=0.01 AR病人临床心血管事件发生率增高 (HOPE试验心血管事件高危病人) ＊11-脱氢TXB2为TXA2的稳定代谢产物 N=967 Circulation 2002;105:1650~1655 CR发生率及临床意义 ——Meta分析结果 亚急性血栓 OR=7.03 (95%CI: 0.63-79.1) P=0.11 临床缺血事件 OR=12.02 (95%CI: 5.91-24.42) P0.00001 心肌坏死 OR=2.20 (95%CI: 0.93-5.22) P=0.07 25项研究3688例冠脉支架术后病人 CR发生率21% (95% CI：17%~25%) 所有事件 OR=8.00 (95%CI: 3.36-19.05) P0.00001 Am Heart J 2007;154:221231 抗血小板药物抵抗的可能机制 治疗反应性 下 降 依从性差/剂量不足 药物相互作用 血小板更新过快 旁路途径活化 基因多态性 临床危险因素 临床危险因素与抗血小板药物抵抗 老年 糖尿病 吸烟 代谢综合征 急性冠脉综合征 既往心血管事件 肝肾功能异常 血液系统疾病 抗血小板药物抵抗 炎症介质 细胞因子 血管反应性 血小板数量 血小板功能 通过临床危险因素预测抗血小板药物抵抗？ 药物相互作用与抗血小板药物抵抗 布洛芬与阿司匹林的相互作用 NEJM 2001; 345:1809-17 Lancet 2003;361:573-4 ASA与COX-1不可逆结合，阻断AA生成TXA2；布洛芬与COX-1可逆结合，减弱ASA的作用 ASA+布洛芬 (存活率下降) ASA 氯吡格雷 CYP3A4 活性代谢产物 阿托伐他汀 辛伐他汀 西力伐他汀 CYP3A4 代谢 竞争性抑制 * 普伐他汀和氟伐他汀不经CYP3A4途径代谢 他汀与氯吡格雷相互作用的机理 CYP3A4：细胞色素P450 3A4 药物相互作用与抗血小板药物抵抗 实验室：阿托伐他汀降低氯吡格雷的抗血小板活性 Circulation 2003;107:32 他汀与抗血小板药物抵抗 阿托伐他汀组(50例) 阿托伐他汀 20mg/d 氯吡格雷300mg?75mg/d 普伐他汀组(50例) 普伐他汀 20mg/d 氯吡格雷300mg ? 75mg/d 无他汀组(50例) 未服他汀 氯吡格雷300mg ? 75mg/d 血小板功能测定 CD62P，PAC-1 ADP诱导的血小板最大聚集率(MPAR) 随机化 沈阳军区总医院 住院ACS患者150例 前瞻随机对照研究 基线值 3天后 他汀与氯吡格雷的相互作用仍有争议 韩雅玲,等. 中华心血管病杂志2007,35:788-92 ΔCD62P Δ PAC-1 Δ MPAR All p0.05 不同他汀对氯吡格雷抗血小板功能影响无明显差异 韩雅玲,等. 中华心血管病杂志2007,35:788-92 Circulation 2003;108:921 临床：他汀不降低氯吡格雷的抗血小板疗效 他汀与抗血小板药物抵抗 抗血小板药物抵抗与基因多态性 COX-1 GPIIb - IIIa 信号传导通路 TXA2 阿司匹林 AA COX-2 CYP3A4 氯吡格雷 代谢产物 研究靶点多 多为单基因研究 目前仍无确切证据 ADP受体 P2Y12 ADP受体 P2Y1 抗血小板药物抵抗的诊断 常用诊断方法： 血小板活化功能指标（流式细胞法） ： CD62p，PAC-1 血小板聚集功能指标（光学比浊法）： ADP